1古代醫藥學對化學發展做出的重要貢獻

中國古代的神農嘗百草（《淮南子•修務訓》）使人們認識到某些植物的湯液對疾病有治療作用。這便是人類醫學科學的開端——中藥的重要起源。從中國的商代以后湯液成為中藥的主要劑型。然而，草藥雖然能夠治病，但并不能延長人的壽命。而封建王朝的最高統治者——皇帝都希望長生不老，永遠處于統治地位。因此，自戰國以來，在中國歷代皇帝的支持下，便產生了一個長期繁榮不衰的職業——煉丹。起源于道家學派的煉丹家相信，只有自身不腐敗的藥物才能使人長生不老，青春永駐。當時，人們所用的草藥當然做不到這一點，惟有金石能充當這一角色。

我國晉代著名的道教學者、煉丹家和醫藥學家葛洪（公元284～354年）所著的《抱撲子•內篇》金丹卷中就明確記載：草木之藥“煮之則爛，埋之則腐”，而“丹砂燒之成水銀，積變又還成丹砂”。這就是說，用中草藥煉丹是不行的，因為它們容易腐爛。而朱砂加熱后可變成水銀和硫磺，反過來水銀與硫磺在冷卻的條件之下又可轉變為朱砂。因此，服用朱砂煉制的丹藥，人的生命就像朱砂與水銀能互變那樣，往返循環，生生不息。并把丹砂（HgS）稱為長生不老藥的極品。這是丹砂與水銀、硫磺進行可逆化學反應的最早的明確記錄。這一反應也是我們日常生活中的化學。例如：當水銀溫度計打碎了之后，灑落在地面的水銀容易蒸發，而以蒸汽的形式被人所呼吸，從而引起汞中毒。在這種情況下，我們通常的做法是在水銀上面撒一些硫磺，使之變為HgS，而HgS在常溫下是沒有揮發性的。有“藥王”之稱的唐代著名醫學家孫思邈（公元581～682年）也是一位非常著名的煉丹大師。他在煉丹過程中發現了黑火藥，在其著作《伏硫磺法》中記載了黑火藥的配方：兩份硝石+三份碳+一分硫。這三種物質一旦發生化學反應，就在短時間內產生大量的氣體，從而產生爆炸。這就是我國古代的四大發明之一。這一技術直到公元8世紀才傳到阿拉伯。阿拉伯人把硝石稱為“中國雪”，而波斯人（今伊朗人）則稱其為“中國鹽”。雖然煉丹家們尋找長生不老藥的夢想最終破滅，但卻在煉丹的過程中創造了很多有趣的新方法和新物質，例如淮南王劉安在組織其門客煉丹過程中偶然發現了豆腐，而被稱為豆腐的鼻祖，也把自己造就成了化學家。正因為如此，英國自然科技史專家李約瑟（1994年當選為中國科學院外籍院士），根據中國古代在煉丹術等方面的成就，在其著作《中國科學技術史》中提出了“醫藥化學源于中國”的論斷，認為“整個化學的最重要的根源之一，是地地道道從中國傳出去的”。到了16世紀初，藥物化學家的奠基者、瑞士科學家巴拉塞爾士首先把礦物質作為藥物使用，提出化學的目的是制造藥劑。他認為有病就是缺鹽、水銀和硫磺這三種要素之一（分別比作為肉體、靈魂、精神）。為了治病就要服用所缺的要素。而為了獲得能夠治療疾病的藥物，必然要進行化學實驗，因此，在這些實驗過程中，人們便發現了硝酸、鹽酸、硫酸、氨和礬等化合物，也產生了元素、化合物、化學試劑等概念，從而推動了化學的發展。

2化學的發展對醫學所做的貢獻

巴拉塞爾士作為醫學的改革者，極力反對伽侖及阿維森納的學說，并引導人們注意到化學對醫學及藥學的莫大用處。他的這種主張隨著科學的不斷發展而逐漸被證實。隨著唯物主義哲學和化學的發展，人們堅信能夠治病的這些植物中肯定存在著內在的物質基礎。結果在19世紀初，化學家們從藥用植物中尋找到了具有藥用價值的小分子有機化合物。例如：1763年，愛德華•斯通（EdwardStone）在倫敦皇家學會宣讀了題為“關于柳樹皮治愈寒顫病成功的報告”。1828年，法國藥劑師亨利•勒魯克斯（HenriLeroux）與意大利化學家拉斐爾•皮里亞（RaffaelePiria）利用化學手段從柳樹皮中提純出了其有效成分水楊酸，化學名是鄰羥基苯甲酸。1860年，德國拜爾公司化學家赫爾曼•科爾貝（HermanKolbe）成功實現了水楊酸的人工合成。但是水楊酸對口腔、食道和胃壁的黏膜有嚴重的刺激作用，從而使其在醫學應用中受到了嚴重限制。為了解決這一問題，化學家們首先想到的是將其改為酸性較小的鈉鹽（水楊酸鈉），這雖然減小了其刺激性，但卻具有令人不愉快的甜味，導致大多數患者不愿意服用。到了1893年，德國Bayer公司的化學家費利克斯•霍夫曼（FelixHoffmann）對水楊酸進行了改造，制成了乙酰水楊酸。水楊酸與乙酰水楊酸具有相同的醫學性質，但后者卻沒有令人不愉快的味道和對黏膜的高度刺激性，這就是“萬靈藥”阿司匹林。這個例子說明人們已經可以用化學的方法去改變天然產物的結構，使之成為更為理想的藥物。1928年，英國細菌學教授弗萊明發現了人類第一個抗生素藥物青霉素。雖然弗萊明發現了青霉素，但是青霉素培養液中所含青霉素的量太少，加上他化學底子比較薄弱，一直沒法找到富集濃縮青霉素的技術，很難從中提取足夠的數量供臨床研究使用。因此，弗萊明只好暫時停止了對青霉素的培養和研究工作。

直到1935年，澳洲藥理學家弗洛里和僑居英國的德國生物化學家錢恩合作解決了青霉素的富集、濃縮這個技術問題，才使得青霉素真正成為服務于人類的良藥。青霉素的大量生產挽救了千百萬患有肺炎、梅毒、猩紅熱等疾病的患者的生命。青霉素的發現被公認為是第二次世界大戰中與原子彈和雷達相并列的第三個重大發明。正是因為弗萊明、弗洛里和錢恩對改善人類健康和延長人類壽命所做出的突出貢獻，他們三人共同分享了1945年的諾貝爾生理學和醫學獎。同樣，我國的科學家們在推動醫藥學的發展和改善人類的健康方面也做出了重要的貢獻。2011年，我國藥理學家屠呦呦教授獲得了僅次于諾貝爾獎的世界級大獎——美國拉斯克－狄貝基臨床醫學研究獎（LaskerDeBakeyClinicalMedicalResearchAward），以表彰她在青蒿素（Artemisinin）的發現及將其應用于治療瘧疾方面所做出的杰出貢獻。這一醫學發展史上的重大發現，每年在全世界，挽救了數以百萬計瘧疾患者的生命。這是迄今為止中國生物醫學界獲得的世界級最高獎項。青蒿作為藥物使用，首次記載于《五十二病方》（公元前168年左右）中，這本書出土于馬王堆三號漢墓。書中詳細描述了如何用青蒿來舒緩痔瘡。在公元340年間東晉醫藥學家葛洪在其著作《肘后備急方》中，明確記載了青蒿能夠治療瘧疾：“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之。”屠教授正是根據這一段文字記載受的啟發，改變了傳統的提取方法，在經過190多次的失敗之后，于1972年11月8日從青蒿中獲得了其有效成分——青蒿素的單體。1973年，作為其結構研究的一部分，屠呦呦對青蒿素的結構進行修飾，得到了雙氫青蒿素，其藥效比青蒿素高10倍。雙氫青蒿素的合成奠定了合成其他衍生藥物的基礎。1984年初，上海有機所周維善院士課題組實現了對青蒿素的人工全合成。另外一個極為重要的例子就是哈爾濱醫科大學第一附屬醫院中醫科張亭棟教授發現As2O3可以治療M3型白血病的原創性研究。他從民間中醫中得到一個秘方：砒霜、輕粉（HgCl）和蟾蜍可用于治療淋巴結核和癌癥。而張亭棟將這個配方主要用于治療白血病的研究，并分別檢測這三種藥物在治療中的作用。通過研究，他發現其有效成分為As2O3，并于1973年在《黑龍江醫藥》上發表了As2O3用于治療白血病的開創性論文[4]。1979年，他們在《黑龍江醫藥》上再次，明確指出As2O3對M3型白血病效果最好，從而清晰地奠定了人類今天的認識：As2O3可以治療白血病，特別是M3型白血病[5]。1998年美國康奈爾醫學院的Soignet教授將張亭棟的研究結果用于臨床治療并將其治療結果和可能的作用機制發表于世界最權威之一的醫學雜志《新英格蘭醫學雜志》，從而導致了國際醫學界廣泛接受As2O3對M3型白血病的治療作用。而且相關藥品已經通過美國FDA批準正式上市。

摘要:發展醫學科技事業是同志非常關注的一個重要問題,其醫學科技倫理思想主要包括四個方面的內容:必須重視醫學科技倫理問題;醫學科技的發展必須為人類造福;尊重本論文由整理提供醫學科技工作者的勞動成果,保護知識產權;誠信、求實創新、拼搏奉獻、團結協作,這些內容是醫學科技發展的內在要求,也是醫學科學研究中必須遵循的道德規范。

醫學科學技術作為科學技術事業的一個重要方面,在推動醫學發展,提高人民群眾健康素質方面起著十分重要的作用。發展醫學科學技術是同志非常關注的一個重要問題,對此有過許多精辟論述,他特別強調在發展醫學科學技術過程中,要嚴格遵守倫理道德規范。

當前,認真學習和研究同志醫學科技倫理思想,對于促進我國醫學科學技術事業的發展,充分發揮醫學科學技術在促進經濟和社會發展、本論文由整理提供提高人民群眾身體素質中的作用,貫徹和落實科學發展觀,具有十分重要的現實指導意義。同志醫學科技倫理思想內容十分豐富,我們認為主要包括以下幾個方面的內容。

一、客觀、公正地評價醫學科學技術的作用,重視醫學科學技術倫理問題隨著科學技術的快速發展,科學技術不斷運用于各個領域。在醫療衛生行業,科學技術越來越顯現出重要作用。一些高新技術不斷應用于疾病的診斷、治療和康復之中,為人類的健康本論文由整理提供帶來了福音。在新的歷史時期,醫學科學技術更深入、更快速地向前發展,對人類社會和人自身的發展產生更加深刻的影響。正如同志于2000年8月21日在第十六屆世界計算機大會開幕式上的講話中所指出:“20世紀,人類取得了輝煌的科技成就。從量子理論、相對論的創立,脫氧核糖核酸雙螺旋結構的發現,信息科學的誕生,到人類基因組序列‘工作框架圖’的繪就,世界科技發生的深刻的革命,社會生產力極大提高。可以預計,21世紀科學技術的進一步發展,特別是信息技術和生命科學的不斷突破,將對世界政治、經濟、文化生活產生更加深刻的影響。”[1]220“以分子生物學為核心的生物工程技術醞釀著新的重大突破,為農業、醫藥和人類健康開辟了全新的前景。”[2]同時,我們還應看到,高新醫學技術的運用也帶來了許多倫理問題,值得我們重視和研究,并采取切實有效的措施,最大限度地降低高新醫學技術的負面影響,充分發揮高新醫學技術在醫療工作中本論文由整理提供的重要作用,為人類的健康服務。2000年8月5日,同志在北戴河會見諾貝爾獎獲得者時的講話中強調:“信息科學和生命科學的發展,提出了涉及人自身尊嚴、健康、遺傳以及生態安全和環境保護等倫理問題。”“在21世紀,科技倫理的問題將越來越突出。”[3]這應引起我們的高度重視。

二、醫學科學技術的發展必須為人類造福歷史經驗證明,科學技術是生產力發展的重要動力,是人類社會進步的重要標志。科學技術的每一次重大突破,都會引起生產力的深刻變革,人類社會的巨大進步。特別是知識經濟時代,科學技術在經濟和社會發展中所起的作用越來越明顯。因此,同志曾多次指出:促進經濟和社會各項事業的發展是科技工作的重要任務,“以知識造福于人民,是科技工作者的光榮責任。”[1]601995年5月26日,他在全國科學技術大會上的講話中指出:“科技工作要始終把經濟建設作為主戰場,把攻克國民經濟發展中迫切本論文由整理提供需要解決的關鍵問題作為主要任務。”[4]“要十分重視解決環境保護、資源合理開發利用、減災防災、人口控制、人民健康等社會發展領域的科技問題,為改善生態環境、提高人民的生活質量和健康水平作出貢獻,促進經濟和社會的持續協調發展。”[1]54防病治病,促進人們的健康是醫學的根本目的。高新醫學技術的運用是實現醫學目的的重要手段,要使高新醫學技術發揮積極作用,必須樹立正確的價值取向。

為了實現這一目標,操作、運用高新醫學技術的醫務人員必須具備為病人服務的崇高品德。因此,應對醫務人員加強醫學道德教育,提高其思想覺悟和道德水平,真正樹立為病人服務的思想,做到以病人為中心,從而有利于醫務人員從病人的利益出發,克服醫學技術主義至上的觀念,更加注重人文關懷,貫徹和落實生物-社會-心理醫學模式。

摘要:我們不能用靜止的眼光看待當代的醫學。在整個“以人為本”的環境背景和其它因素的影響下,近二十多年以來,現代醫學正在開始走出人性冷漠的陰影,出現了一些重要的人文走向,盡管這還只是開始,但無疑給人們以希望和信心。

自20世紀90年代以來,特別是自本世紀以來,現代臨床醫學發展中出現了一些十分重要的人文走向,是令人十分高興的,也是值得認真加研究的。

1以動態和發展的眼光看待現今的臨床醫學

對于從14、15世紀發展起來的、以先進科學技術手段裝備起來的現代醫學,人們過去和現在都有過許多尖銳的批評,主要集中批評其對人性的淡漠和對技術的過度崇拜。這種批評早在一百多前就曾出現,特別是1972-1973年英國著名的歷史學家J•湯比因和日本文化界著名人士池田大作以他們的倫敦對話為基礎出版的《面對21世紀的對話》,最具有理性和代表性。在這本書的第四章,兩位作者對現代醫學無視醫學的人性做了極為深刻的批評。他們說:“醫學越是具有直接左右人的生命的力量,醫生如何運用它就越成為大問題。”今日在醫生面前,“就似乎覺得躺在床上的不是具有生命的人,而不過是一個稱作肉體的‘物質’”,“盡管醫療本應以醫生和患者的相互人格交流為基礎,現在卻已瀕臨崩潰。”“然而在今天,在醫生這一方面,對于生命尊嚴的敬畏觀念的降低已成了問題。”“當科學之光照在人的生命之上時,人的生命自身就成了與醫生的精神交流斷絕的客體。這當然就引起了人類生命的‘物質化’”[1]。而美國的社會學家文森特•帕里羅、約翰•史特森在《當代社會問題》一書對醫學的人性化做出了更尖銳的批評。他們說:“醫學的進步造成了生命的醫學化,使人們屈從于醫療行業人員的控制。不斷專業化和醫療機構的發展,使得醫療保健以醫院為基礎的治療失去了人性味。”[2]在國內,作為人文社會醫學的核心刊物的《醫學與哲學》,發表了許多對現代醫學淡漠人性的批評:如“消費時代的醫學人文價值”[3]、“當今醫學缺少的是什么”[4]、“現代醫學存在自身缺陷的依據、原因、現象及后果”[5]、“守住醫學的疆界”[6]、“呼喚人性的醫學”[7]等。這些批評無疑是正確的。正是這些評論與批評,提醒與引起了醫學界的重視與關注,促成了醫學界為醫學人文關懷而努力。在當今“以人為本”的全球呼聲日益高漲的環境背景下,我們再度審視當代醫學,特別是21世紀臨床醫學發展的走向時,可喜地看到現代臨床醫學已經或正在發生變化,出現了許多醫學科學與人文相結合的征兆,并且已經取得了許多可喜的成果。不僅在保健服務方面,就是臨床實踐方面,其變化也是令人高興的:醫學要以人為本,已經成為整個醫學界的一致呼聲;生物醫學的傳統模式正在轉向生物-心理-社會醫學模式;對疾病的診斷和治療及效果的評價,開始著眼于整體病人和心與身的統一而不是僅限局部病變;以前那種視技術為對付疾病、增進健康的唯一手段正在讓位于技術、心理、社會和環境的綜合治理。盡管這些變化其中不少仍只能視為苗頭與伊始,盡管還面臨市場經濟誘惑和技術萬能思維模式的壓力,但畢竟有了新的轉向。我們不能用固定的、靜止的眼光看待當代醫學,無視當代臨床醫學正在開始的重要進步,一味地批評,而應當積極發現、分析醫學發展過程中的種種新變化,發揚和擴展這些變化,促使其進一步向人性化方向發展。

2當代臨床醫學邁向人文的十大走向

當代醫學,特別是21世紀臨床醫學的人文走向,最為重要和突出的至少有以下十個方面:第一,從單純追求延長生命轉向對人的整體關懷和生命質量的提高,醫學目的正在悄悄發生變化。“現在我們要規定我們認為醫學的當代合適的目的,同時為那些目的說明理由……醫學目的能在下述四個標題下得到合適的論述:預防疾病和促進健康,解除疼痛和痛苦,治療疾病和對不治之癥的照料,預防早死和安詳的死亡。”[8]醫學目的這種變化,在癌癥治療決策問題上表現得最為清楚。WHO在癌癥預防與控制報告(WHA58/16號文)中指出:“抗癌治療的目的是治愈疾病、延長生命和提高生活質量”,這就意味著抗癌從單純地追求延長生命走向延長生命與提高生活質量并重。而晚期癌的治療上則更加強調生活質量。“對晚期癌癥患者的治療決策,要確保治療只用于受益階段。”[9]6第二,從單純重治療轉向治療與關照并重,努力減輕病人的心理精神負擔。盡管現代醫學有了很大的進步,但許多疾病仍然是無法治愈的,特別是那些老年病和慢性病,常常具有終身性質,一直伴隨至死亡。而病人通常不只是需要治療,而且還需要同情、關愛和理解。對于許多疾病來說,醫務工作者的大部分時間是管理疾病而不是治療疾病。管理指的是在感情與心理上的持續心理關懷,幫助病人重新塑造一個新的自我。目前世界各國對晚期癌癥病人提倡的姑息治療(palliativecare),最能反映醫學人文關懷的進步。姑息治療的基本要求是:“改善癌癥患者生存質量;幫助癌癥患者以較平靜心境和較強的毅力面對困難;幫助癌癥患者積極生活直至死亡;幫助癌癥患者家屬面對現實,承受打擊。”姑息治療的主要任務是“緩解癌癥本身和治療所致癥狀及并發癥;減輕患者的軀體痛苦和心理負擔。”[9]8第三,從關心病轉向關心病人,呼喚全人醫療和整體醫療,這是醫學人性回歸的重要一步。自從醫學從古代聚焦整體轉向重視機體的局部病變、重視疾病的微觀探索以來,醫學對作為整體的人漸漸地被忽視了,在醫生們的眼前存在的不是病人而是病、是微生物、是細胞、是基因,因而醫學的人性淡薄了,現代醫學也因此受到尖銳的批評。但是,現代醫學的這些弊病近些年開始引起醫學界的重視,許多有先覺的醫師們,開始呼喚全人醫療,呼喚醫師們回到病人床邊,呼喚重視與病人的溝通。“醫學的對象是整個人(wholeperson),必須考量人的整體性,人具有尊嚴性及個性,人的身與心彼此互相影響。”“醫業的執行必須超越病人的身體,尊重病人的尊嚴性,了解病人的心理與情緒,而不能只針對疾病。”因此,“全人醫療受到特別重視,全人了解(whole-personunderstanding)成為醫師照顧病人最重要的基礎。”[10]24特別是20世紀50、60年代以后,疾病的類型開始發生變化,慢性病成為威脅人們健康的主要疾病,致病原因的多元化與復雜化,醫生診治疾病不能只了解病變的局部機體,還必須了解病人整體,必須了解病人的心理和情緒,而不能只針對疾病。當前,醫學界呼喚要重視與病人溝通,要重視了解病人,醫學要重新回到病人的床邊,已經成為許多醫師的共識了[11]。“醫師對病人的了解,對人的完整性的了解暨對病人痛苦的體質和來源的了解,醫師對人的完整性及其與生病關聯的了解,是解除病人痛苦的主要基點。”[10]23第四,從只重視技術,認為技術是萬能的治療觀念開始轉向同時重視病人的心理社會的全面調理,也是當代醫學人文化的重要走向。16、17世紀以來,現代醫學走上了迷信技術的道路,認為技術能醫治病人的一切,技術是無病不克的萬能神。當然,我們應當肯定,技術也的確為人們解除了許多疾病的痛苦,但即使是那些以局部病變為特征的疾病,也要波及全身,而其所帶來的痛苦,無疑要刺痛人的心靈。因此,單純依靠技術的醫學,從來都不是完滿的醫學,因為在這種醫學的視野里只有病而沒有人,人性的關懷被忽視了,并因此成為冷漠的醫學而受到批評。現在,時過境遷,當人們回過頭來審視現代醫學時,已經認識到“醫學以人、人的生命、人的健康為對象,其本質‘為人性化的醫療’。是奠基于人文、哲學及科學的學問。醫學教育以培養良醫為目標,除了科學教育及技術訓練之外,還必須使學生了解醫學的人文、哲學層面,確立價值觀、倫理觀及生命哲學觀。”[10]7有的臨床學者提出,“臨床針對疾病治療決策的制定,需要遵循規矩原則、證據原則和美德原則。規矩原則存在較大的缺陷是忽視了患者的價值,忽視了患者及家屬的意愿,忽視了社會的公平性。美德原則彌補了規矩原則與證據原則的缺陷。”[9]6臨床學界對技術醫學的這種再認識,反映了醫學的人文進步,反映了當代醫學人性關懷在提高。乳腺癌治療觀的變化可以視為這種認識變化的一個縮影。自1882年Halsted創立乳腺癌根治術治療乳腺癌以來,乳腺癌治療幾度發生根本性的變化,并完成了從可耐受性的最大治療向有效的最小的治療的轉化。目前,女性乳房疾病,特別是乳腺癌的治療,不再僅僅滿足疾病的治愈,還要盡量保持外形美觀,由此保持自信心與心理認同,滿足患者對生活質量的追求。這難道不是醫學人性的進步么?第五,從對局部病變大動干戈轉向在治療中盡量減少機體的損傷,重視機體自然力的恢復。微創手術和微創醫學的問世,也是醫學人性化的重要進步。眾所周知,傳統外科是以切除病變著稱的。軀體任何部位的實質性病變,只要一經確立,其對策是盡可能的徹底切除,而不顧忌切除大小對機體的傷害。但是自1985年提出微創外科minimallyinvasionprocedure)概念,德國醫生(1986)法國醫生(1987)完成腹腔鏡膽囊切除以后,被醫學界廣泛接受。事實上,微創外科不等于小切口手術,它比現行的外科手術能有更小的創痛,能有更好的內環境穩定,更準確的手術結果,更短的住院日以及更美好的心理治療。盡管微創技術目前主要仍限于外科領域,并且主要是由腹腔鏡外科的創建而引導出的,但它無疑反映了人們在尋求盡量減少對機體的損傷的努力。“西方醫學發展的一種趨勢是在過去20年時,有越來越多的聲音要求回到其傳統起源,同時也開始尋求一種新的醫學智慧。”[11]“現代外科已向著人文關懷為核心的微創外科發展,以人為本是微創理念的核心,在對病人進行任何醫療決策時,都應將微創理念貫徹到決策和治療的全過程,最大限度地減少診療過程中對病人的損傷。”[12]例如,現在前列腺增生大多采用經尿道電切、汽化、激光等治療,腎臟多發結石也通過經皮腎鏡進行治療,大大減少對病人機體的損傷,而手術效果與開放手術相同或優于開放性手術。因而目前泌尿外科開放性手術,已部分或大部被腹腔鏡手術取代,并有進一步擴大的趨勢。微創技術的應用還有不少問題有待解決,但它明顯減少了各種手術對病人機體的損傷,減少了對病人心理的損傷。因此可以認為:“微創醫學以及在治療中減少對機體損傷的出發點,是醫學人性化的重要表現,是現代醫學邁向人性化醫學的重要一步。”[13,14]第六,由單一學科向多學科協作的方向轉變,意味著現代醫學開始拋棄那種將人體視為部件拼湊的機器,承認人是有意識有尊嚴的活體,從而促進了適應醫學人性化的需要在醫療技術組織結構上進行調整。根源于還原論和人是機器的形而上學的觀點,現代醫學將疾病從人的整體分離出來,設置了以疾病為中心的各種專科,并且越分越細,在每一層次上產生更多的分枝,因而離整體的人越來越遠。在專科醫生面前的不是活生生的病人而是各種不同的病、病毒、組織、細胞、基因、化驗數字和各種影像攝片,因而一些醫生對待病人沒有同情、體貼、關懷,往往推來推去,醫學的人性漸漸被淡化和淹沒了;另一方面,現代醫學越來越多的研究成果表明,很多疾病是相通的,是與人的整個機體密不可分。例如,現代醫學已經證明,心血管疾病實際上是代謝性血管病。糖尿病又是冠心病的等危癥,糖尿病是心血管疾病[15]。一些高血壓病,胃病,實際上是某種心理性疾病。再如高血壓病的治療,人們已經認識到,血壓是一個動態的調節過程,且人的情緒對血壓的影響極大,藥物治療不能穩定病人的情緒。長期服藥的無奈和恐懼,極易導致病人的焦慮與不安。因而情緒波動往往是高血壓、特別是三期高血壓病心腦血管疾病發生的重要誘因。所以對高血壓的治療必須引入心理、情緒的概念。如此種種使人們認識到,必須擺脫單純專科視野的習慣,樹立多學科合作的觀點,從人的整體視角對待疾病,恢復對人的整體關懷,摒棄那種將人視為機器零件的形而上學的思維習慣。因此,近些年來,國內國際學術界都在呼吁多學科合作診治病人,如英國許多醫院,已經建立由多學科組成的團隊,國內北京垂陽柳醫院組建多學科疾病治療中心,都是為克服專科醫學人性缺乏、恢復多學科、多視角治療的努力。第七,從經驗醫學轉向循證醫學,轉向證據與經驗相結合,規范化與個體化結合,為病人提供最優化的治療奠定了基礎。醫學的最根本的目的,是為病人提供最優化的服務。醫學在為實現這一目標的過程中走過了曲折的道路。醫學最先是從經驗開始的;14、15世紀以后,醫學逐步從現代科學中得到了武裝,現代科學為醫學增添了強大的翅膀,但現代醫學依靠儀器裝備提供的各種檢測資料的運用于每一個病人身上時,仍取決于醫生個人的經驗。但是,這種情況在20世紀90年代以后有了重大改變,其突出表現就是循證醫學(EBM)概念的提出。EBM與傳統醫學有很大的區別。傳統醫學是以醫生個人經驗為主的,醫生根據自己經驗、教科書和醫學期刊的提供的信息來處理病人,這就可能導致實際上無效但理論上推測有效的方法廣泛應用,另一些實際有效的真正有效的方法反而未被采用。循證醫學的人文意義在于:將病人放在中心地位,讓病人充分知情,積極參與;強調醫療行為要適應醫學模式的轉變,即考慮疾病發生的生物、心理、社會條件;強調要為病人提供充分的信息,為病人提供治療方案、效果的利弊及并發癥、治療費用等方面的信息,以供病人選擇;以預后終點指標來評價治療方案的有效性和安全性,其中包括有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量、成本—效益比等。循證醫學體現了醫學精益求精、對病人高度負責的精神,在理論與實踐上解決了什么是最優化、如何實現最優化的問題,因而是醫學人文性的重要體現。第八,從醫生決定和包辦一切轉向病人自主、醫患合作與互動,這無疑也是醫學人性化的重要進步。長期以來,醫生一直被視為醫學的主體,病人只能被動地接受醫生的安排,這種醫患關系一度稱之為父權主義的醫患關系。醫患之間的此種關系,根源于醫生對醫學知識的掌控與病人對醫學的無知。在古代,這種醫主病從的狀態似未造成醫患間的隔閡與不和,是因為當時醫生的診察手段有限,醫生必須依靠與病人的交談了解病情而確定治療對策。但是,近代醫學產生后,醫學診療技術手段層出不窮,許多醫生認為沒有必要從與病人交談中獲得治療依據,只需要開幾張化驗單、檢查單就可以滿足診斷決策的要求了,因而醫生離病人愈來愈遠,臨床醫學也因醫生遠離病人床邊而演變為實驗醫學,醫患交流的渠道荒蕪了,醫患之間的關系疏遠了,病人眼中慈祥、關愛、體貼的醫生形象漸漸消失了,從而構成現代醫學人性衰退的一個重要方面。第九,醫療服務組織開始從大醫療中心向社區醫療、向基層醫療的轉向,也是醫學邁向大眾,邁向人人享有保健,實現全人關愛的重要進步。現代化的大醫療中心是適應生物醫學、實驗醫學的需要逐漸發展起來的。在近二百年的歷史中,醫院有了巨大的發展。真正現代意義上醫院明星,是1784年由約瑟夫大帝二世重建的可容納1600名患者的維也納醫院開始的。隨著醫學科學的進步,大醫院越來越多,醫學現代裝備越來越多,醫院的科室分工越來越細,追求大的醫院或醫療中心,似乎成為醫學進步和國家、地區醫學水平高低的標志。另一方面,大的醫院的確可以為經營者帶來豐厚的利益。大型醫院的發展,為采用新的科學技術提供了條件,為治療重病患者帶來了福音,但是大醫院的發展,不分輕重地將大部病人吸引到醫院中來,這不僅增加醫療費用的開支,同時更為重要的是削弱了預防,削弱了基層醫療,而目前占疾病主要地位的慢性病、老年病、退行性疾病單是從治療著眼是無法解決的;且大醫院由于分工細、科室多、層次復雜,醫生與病人交往受限,因而存在醫學人文關懷的先天性缺陷。可喜的是,許多國家的政府和一些有遠見的醫學家已經認識到,保健服務的光明大道,必須重視發展和依靠社區醫療和基層醫療,必須將保健服務的重心從大型醫院逐漸轉移到社區和基層。只有實現這種轉變,才能保證人人享有保健目標的實現,才能有效地控制醫療費用,才能從根本上降低各種慢性病的發病率和有效治愈率,才能從根本上使醫學的恩澤落實到大眾身上。第十,從治已病、治終末期的病向治未病、向疾病早期、向預防疾病源頭的轉變。早在兩千年以前,人們就認識到“上醫醫未病之病;中醫醫欲病之病;下醫醫已病之病。”(唐•孫思邈《急備千金要方•診候》)。新中國成立后,人民政府早就將預防為主列為衛生工作的基本方針,但在實際上,除了劣性傳染病猖獗時突出了預防外,平時大量的人力、物力仍是以治已病、終末期的病為主,大量的醫學研究,也是針對危重病如何搶救為目的進行的。這就形成了醫院越蓋越大、病人愈治愈多、費用越來越高的惡性循環的后果;客觀的印象是,醫療機構在期望著更多、更重的病人,因而也就導致現代醫學嚴重背離了防病治病、增進健康的初衷。以治療為主,還是以預防為主,實際上成為檢驗醫學人文性的一個重要標尺。因此,將以治療為主的方針轉變為以預防為主的方針,就成為實踐醫學人文關懷、體現醫學的人文性的一項根本性的舉措。但是,這種情況最近十多年來開始有了重要的變化,國內外的臨床與預防醫學的實踐使醫學界認識到,以治療為主的辦法,是無法控制當前最令醫學界煩惱的慢性病、老年病和種種退行性疾病。如對冠心病的治療,對冠狀動脈斑塊的處理,任何一種有創性治療都是破壞板塊穩定性的,但這種破壞都是暫時緩解癥狀,即使放了支架,仍要吃藥,離不開他汀類藥物、β受體阻斷劑、ACT抑制劑和阿斯匹林。但是,如果我們從預防著手,是完全可以大大降低此類疾病的發生的。2004年公布的Inter-HeartStudy有52個國家參加,其中包括7000名中國人實驗對照試驗報告,證明90%的心肌梗死是可被我們身邊可檢測、可控、可改變的傳統因素所預測所解釋。該項研究證明,10個心肌梗死病人9個可以解釋,6個心肌梗死病人可以預防。美國30年來人均壽命延長了6年,其中3.9年歸功于心血管危險因素的控制與預防。這一事實大大推動了人們對預防觀念的轉變,呼吁轉變生活方式、呼吁戒煙的聲音,已成為一些醫學專業會議的強音。“心血管疾病一定要強調預防,不管疾病發展哪個階段,都要把預防放在首位。我們今天講預防,不僅是救患者,同時也是救自己。”“生命珍貴,它屬于人只有一次,作為一個心血管醫生應充滿自豪感和責任感,讓人類,包括我們自己,活得更長,活得更好。”這是我國心血管專家胡大一充滿人文氣息且發自肺腑的由衷之言[15]。當代臨床醫學朝向人文方向的變化,還有其他種種表現,本文只不過列舉其中的一些主要方面而已。

內容提要:儒家文明是中華文明發展成熟的標志。儒家文明認識自然事物及其規律,先秦儒家提出“薄物征知”說和“格物致知”說。儒家文明是中醫學形成發展的搖藍,儒家文明的格物致知貫穿于中醫學的始終。從儒家文明中找到中醫學自身發展的科學精神,并作為指導今后中醫現代化的發展走向,仍具有一定的現實意義。

在中醫現代化的呼聲越來越強烈的今天,從儒家文明中找到中醫學自身發展的科學精神,并作為指導今后中醫現代化的發展走向,具有一定的現實意義。儒家文明的科技思想,其中不少就有先進及閃光的一面,“格物致知”便是其一。本文就“儒家文明的格物致知、儒家文明的格物致知與中醫學、中醫現代化需要格物致知重新崛起”等命題與同道們展開討論,但求爭鳴與共鳴。

1儒家文明的格物致知儒家文明是中華文明發展成熟的標志。儒家不主張對自然做那種窮究底蘊的形而上學式的思考,“不為而成,不求而得,夫是之謂天職。如是者,雖深,其人不加慮焉;雖大,不加能焉;雖精,不加察焉。”“惟圣人為不求知天。”“大巧在所不為,大智在所不慮。所志于天者,已其見象之可以期者矣。??”但儒家不否認人具有認識自然及其規律的能力,“人之有德慧、術知者,恒存乎疾。”朱熹注孟子這句話時說:“德慧者,德之慧;術知者,術之知。”“德慧”,即人天生具有的知是知非、知善知惡的道德理性;“術知”,則是人認識客觀事物及其規律、對未來發展作出預測的能力“,如智者亦行其所無事(順應自然),則智亦大矣。天之高也,星辰之遠也,茍求其故,千歲之日至,可坐而致也”[1]。人因為有“術知”這種認識客觀事物的能力,因而可以根據日月星辰運行的規律推算出千年之后的冬至日。那么他們如何認識自然事物及其規律的呢?先秦儒家提出具有經驗論性質的“薄物征知”說和“格物致知”說。“薄物征知”說是荀子提出的。“心有征知,征知則緣耳而知聲可也,緣目而知形可也,然而征明必將待天官之簿(薄)其類然后可也。”“薄”即接觸、接近。“薄物征知”即耳目等感官通過接觸外界事物而感知其聲音、顏色、形狀、大小,然而心再加以綜合、判斷,從而達到對事物及其規律的認識。“格物致知”說是《大學》首先提出的。“致知在格物。”對于“格物致知”,鄭玄、二程(程頤、程灝)、朱熹、王陽明、顏元、王夫之等人的解釋都有所不同。其中朱熹將其解作窮理,與《大學》本義最為相近,雖然朱熹主要是從道德論角度來解釋“格物致知”,即讓人通過格一草一木來窮盡人間倫理,但其中包含了就自然事物而求其規律的科學認識論因素。事實上后來很多從事自然科學研究的儒家學者正是在后一意義上使用“格致”二字的,如朱熹五傳弟子朱震亨將其醫學著作稱之為《格致余論》;明熊明遇以《格致草》名其介紹西學的著作;清陳元龍以《格致鏡源》名其自然科學著作。到清末洋務運動時“格致學”更成為自然科學通稱,而“格物致知”也成為自然科學的認識論。

2儒家文明的格物致知與中醫學儒家文明是中醫學形成發展的搖藍。儒家文明的格物致知貫穿于中醫學的始終。《素問.陰陽應象大論》有“治療必求于本”的記載。《素問.標本病傳論》云“知標本者,萬舉萬當;不知標本,是謂妄行。”《素問.至真要大論》云“標本之道,要而博,小而大,可以言一而知百病之害。”《素問.通評虛實論》有“邪氣盛則實,精氣奪則虛”的記載,宜“實則瀉之,虛則補之”。《素問.至真要大論》有“寒者熱之,熱者寒之,微者逆之,甚者從之”及“熱因熱用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用”等關于“逆者正治,從者反治”的詳盡論述。這些精辟的論述都是正確認識與處理宏觀辨證標本關系的具體寫真。可以說,儒家文明的格物致知與中醫學的聯系是從這里開始的。中醫學常將本學科的“薄物征知”、“格物致知”思想,名之“治病求本”、“四診合參”、“審證求因”、“審因論治”等等“,治病求本”是中醫學“薄物征知”、“格物致知”處理現象與本質這對范疇的最常用的思維方法。儒家文明的格物致知與中醫學的聯系,體現在治病求本方面的例子及具有創新思想的醫家是數不勝數,但對于治病求本富有挑戰意義的要算清?周學海,他在《讀醫隨筆.評釋類》曰:“治病必求其本。所謂本者,有萬病之公本,有各病之專本。治病者當求各病專本,而對治之,方稱精切。”“治病求本”應當尋找診治具體疾病的個性特殊性———“各病之專本”,而不僅僅只是停留在疾病的共性普遍性———“萬病之公本”階段。他在理論上對治病求本當求各病專本作了高度概括,是宏觀治病求本思想的自我完善和發展。在中醫學的格物致知———微觀探索方面,也有先期或萌芽的認識,如吳又可在《瘟疫論》中指出:“傷寒與中暑,感天地之常氣,疫者感天地之癘氣,在歲運有多寡。在方隅有厚薄,在四時有盛衰。此氣之來,無論老少強弱,觸之者即病。??邪之所著,有天受,有傳染,所感雖殊,其病則一。”這里可反映當時已認識到瘟疫這種烈性傳染病發病有其特殊的病原———癘氣,及其傳播途徑和發病規律,是非常難得的。可以這樣認為,它是后世西方醫學微生物病原體學說的先期認識。

清?王清任“業醫診病,當先明臟腑。”改正了古人對臟腑認識上的某些錯誤。如糾正了肺有六葉兩耳、肝有七葉、心有七孔三毛等形態學(解剖學)思想。這些都標志著中醫學在認識自然事物及其規律方面的格物致知化。而上述朱震亨的醫學著作《格致余論》,從內容到形式都表明了中醫學的格物致知化。從唐容川的“中西匯通”到張錫純的“衷中參西”,從惲鐵樵的“群經見智”到解放區提出的“中醫要科學化,西醫要中國化”,正如惲鐵樵1929年在上海的一次演講,“中醫是符合國情的醫學;西醫自有長處;中西醫化合是必然的趨勢。”足見20世紀前50年乃至以前,在中西醫學的實踐中提出中西醫“化合”的必然性。在1958年黨中央和為衛生部黨組“關于組織西醫離職學習中醫班的總結報告”的批示后,全國范圍內廣泛組織了西醫學習中醫班,以“西學中”為主要形式的中西醫結合實踐活動形成了一個高潮。從《內經》“治病必求于本”,到后世豐富多采的宏觀辨證的形成;從宏觀辨證的不斷補充與完善,到“治病者當求各病專本”的創新思想;從吳又可的癘氣學說,到王清任的形態學(解剖學)思想;從20世紀前50年中西醫化合,到后50年的中西醫結合;從中醫現代化的提出,到中西醫結合從科學的論證階段進入創新發展階段的認識,整個中醫學發展進程中儒家文明的自然科學認識論———格物致知盡在其中。

3中醫現代化需要格物致知重新崛起近代著名學者蔡元培先生關于學術研究曾有中肯的評述:“研究也者,非徒輸入歐化,而必于歐化之中。為更進之發明;非徒保存國粹,而必以科學方法,揭國粹之真相。”這對于當今中醫現代化是頗有啟發的。那么對于中醫現代化來講,如何讓自身具有的自然科學認識論———格物致知重新崛起?筆者認為主要應該把握整體觀念、辨證論治、直覺靈感、特色優勢等方面的重新崛起。

［摘要］2002年3月12號至26號，我院社區醫學教育考察團赴美考察、訪問，其中我們考察參觀了國際醫學教育研究所。國際醫學教育研究所（IIME）由美國紐約中華醫學基金會批準，于1999年6月9日成立。這個研究所的任務是為制定本科醫學教育“全球最低基本要求”提供指導。醫學教育全球最低基本要求是指世界各地醫學院校培養的醫生都必須具備的基本素質，應包括醫學知識、臨床機能、職業態度、行為及倫理、溝通機能、公眾健康及衛生系統、信息管理和批判性思維與研究七個領域，所謂基本要求就是全球醫生都必須具備的基本能力或基本素質，學生具體能力的體現給我們界定了老師該教什么，學生該學什么，所有執業醫生該有什冬樣的教育經歷。

一、國際醫學教育研究所的基本概況：

國際醫學教育研究所的核心委員會負責制定醫學教育“全球最低基本要求”。該委員會由世界各地的醫學教育專家組成，8位具有豐富國內和國際經驗的教育和衛生政策專家組成國際醫學教育研究所的指導委員會，指導IIME和核心委員會的總體工作。還由14個國際醫學教育組織的主席或高級代表組成IIME的咨詢委員會，為IIME提供咨詢意見。

IIME的工作實施分三個階段：第一階段為界定基本要求階段，現已建立起一套包括基礎醫學、臨床醫學、知識、技能、職業價值、行為和倫理等方面，由于每個國家、地區和醫學院校有獨特的要求和各自的課程計劃，所以“基本要求”僅僅代表醫學課程的核心部分，因此每所學校的教育計劃是不同的，但其核心內容必須是相同的；第二階段為“試行”階段，按照基本要求對中國的一流醫學院校的畢業生進行評價，評價包括七個領域的60個反映教學結果的指標；第三階段全面實施階段，通過試行進行必要的修改后，將這套標準提供給全球醫學教育界使用，在全球醫學教育范圍內提高醫學教育質量。

二、適應基本要求，促進我院的教學改革：

西藏地處西南邊睡，有特殊的地埋環境和民族風情，也有較為特殊的地方病。我院在2001年招收了第一屆本科臨床醫學專業，現在已形成了以本科教育為龍頭的醫學教育新格局。因此怎樣面對為西藏培養合格的醫務人才，仍然是擺在我們面前的一項重要任務，也是我們必須積極探索醫學教育之路，西藏要求什么樣的醫生，我們應怎樣去培養、教育。針對全球“最低要求”，我院應如何進行教學改革，談一點看法。