1.醫保拒付問題的提出

1.1醫保拒付費用的產生

根據本院的實際工作狀況，結合本市的醫保政策規定，醫保費用拒付是在醫療機構提供服務結算之后發生的。按照《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》(勞社部函20003號)精神，根據"總額控制、超標緩付、考核預留"的原則，天津市社會保險基金管理中心與各定點醫藥機構按年度簽定了《天津市社會保險醫療服務協議》。醫院將門診聯網醫療費用每日上傳至轄區內社保分中心。分中心按月在核準醫院匯總后的申請支付數據，生成各醫院的《天津市醫療保險門診聯網醫療費用申請支付表》和附表，醫院下載社保網絡端口的《申請支付表》和附表，向分中心申報。在社保分中心審核期間，如查處違規醫療行為則在《申請支付表》中詳細注明，不予支付。根據《醫療服務協議》的考核結果，對超出控制指標的社保基金和考核預留金不予支付。

1.2門診醫保拒付的基本情況

某院為一級醫院，只設立門診，診療和藥品多為中醫方向。醫保費用拒付包括篩查審核自動拒付和人工拒付。在醫保服務平臺系統中顯示某院的拒付原因包含中藥單方不支付、非醫療保險費用、違反適應癥規則、超過藥日均。其他未出現在某院但屬于醫保管理機構認定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規定、藥物的配伍禁忌、重復開藥、搭車開藥等。違反適應癥規則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對、診斷名稱不規范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應癥規則，占42%。由此可見，此兩項指標為醫保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費用按照政策規定要由醫院和醫生承擔，持續上漲的拒付費用無疑使醫院的正常醫療服務秩序和財務狀況面臨更大的風險挑戰，同時也反映了醫院和醫生在宣傳執行和遵守醫保政策過程中仍需要修正和改進，在與醫療保險經辦機構、醫生、患者等醫療服務多方參與者進行有效溝通和良性互動，降低拒付率，提高醫療質量，讓醫保政策充分得到重視和嚴格執行。

2.醫保拒付的原因

一、醫保管理工作的難點

1.醫保監督機制還不成熟。由于現階段陽煤醫保的各定點醫療機構屬于公立性醫院，各醫療機構為了生存與發展，為了獲取更大的醫療保險經費，有些醫院就會發生違規行為的現象。對這些違規醫院，醫保機構不會取消其資格，這就極大地加重了監督的困難，使得醫保機構出現監管不力的現象，造成了資金的流失。

2.對醫院約束和管理力度不夠。醫保機構對醫療機構實行總量控制，定額支付制度，限制了醫藥費用總額，確保了醫療統籌資金不超支。但對醫藥費用的結構，醫藥費用發生的效率以及所產生的效益，考核管理不足，導致醫院更愿意將醫藥費用用在成本低，而利潤高的治療費、檢查費以及其它已投資設備的各種項目上，藥費所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費醫保卡泛濫使用和冒卡就醫的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業中的特殊群體就醫的需要，企業為他們辦理了免費醫保卡，即就醫過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫療卡濫用的不正之風。一方面一人全免全家受益，小病大養，空掛床住院，醫生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫院由于就醫者數量多，對醫保卡的管理不成熟，醫院很難做到核對是否是本人持卡就醫。因此，出現了許多沒有醫保卡的員工或非本企業人員借用醫保卡的現象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現象比較嚴重。造成了醫療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當的風氣，也給企業增加了醫保費用上負擔，造成醫療統籌金的大量流失和浪費。

4.如何監督醫療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監督醫療行為和收費，不可能也不現實。由于醫患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力,在求醫的過程中,患者缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫療衛生服務的選擇完全處于一種被動狀態,很難控制醫療服務的種類與數量。在這種情況下,當醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時,在利益驅動下,醫院提供過度服務、亂收費，醫生給患者開大處方、小病大醫就成為一種必然出現的情況。

5.醫院的醫療收費缺乏監督。雖然山西省有醫療收費標準，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監督。導致醫院在利益驅動下，擅自提高標準，巧立名目亂收費、隨意收費等。

一、導論

醫療保險檔案管理工作量大、內容繁多、手續復雜。對醫療保險檔案進行規范化管理是優化醫療保險工作的重要保障。加強醫療保險的檔案管理首先是深化國家社會保險改革的需要。醫療保險是我國社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣、涉及的人員類別最多的險種，它不僅涵蓋城鎮所有用人單位及在職職工，同時還包含離退休人員與靈活就業人員。對城鎮在職職工而言，醫療保險需要履行保障責任；對離退休人員而言，醫療保險還要履行社會化服務和管理職能。若缺少完整的檔案管理，不僅阻礙醫保部門的工作，甚至影響社會保險改革的推進。其次可以充分發揮醫保檔案的實用價值。建立規范化的醫療保險檔案，可以為醫保數據統計和醫保基金管理提供詳實的第一手資料，為建立科學、高效的醫保管理機制提供強有力的信息支持。此外，規范化的醫療保險檔案，準確記錄了參保單位和個人的參保情況、費用記錄等信息，在方便參保人員查閱的同時，普及醫保知識、了解醫保信息、維護自身權益。

二、縣域醫療保險檔案管理的現狀

（一）醫保檔案管理制度不健全

由于醫療保險檔案數量巨大，種類繁多，從門類上來說，包括文書文件類、業務財務類、設備聲像類等，每個門類中包含多種資料，醫療保險檔案信息分類編碼標準不統一，沒有與之相匹配的規范化標準。同時，醫療保險檔案因涉及“醫、保、患、藥”四個方面，涉及面廣，各縣域醫療保險檔案歸屬的管理科室不盡相同，同一人的保險檔案保存于不同機構，同一類檔案分屬于不同部門。

（二）醫保檔案資料收集不完整

一、總額預付制對公立醫院的影響

1.1公立醫院實施總額預付制的有利因素

1.1.1促使公立醫院加強內涵建設，提高市場競爭力

醫院在項目付費和單元付費的機制下，受到整體醫療行業的壟斷性的影響，患者的消費并不具備主動性，是一種迫于無奈下的被動消費增加，而作為醫療衛生部門，從主觀上的獲取醫療保險基金也引發過度的醫療消費行為，無形增加患者的治療費用。而實施醫療保險總額預付制，醫院為規避基金風險等問題，參保患者可以接受較為合理的醫療服務，從患者的利益角度來講是有利于患者，這也使得醫院成功的搶占醫療保險市場，為醫療服務的優質優價提供有利的發展空間，不斷創新的管理機制也極大的提升公立醫院的內涵建設，在公立醫院內部不斷調整配置項目和服務項目后，醫院的市場競爭力也表現的尤為明顯，可以說醫療保險預付制為醫院提高醫療服務質量的同時為醫院帶來源源不斷的市場效益。

1.1.2促使公立醫院降低醫療管理和服務成本，提高資源利用率

受到全國經濟發展的影響，許多醫院的運營成本和醫療服務成本也極大的提高，巨大的醫療管理和服務成本管理為醫院的發展帶來一定的限制因素，在醫療保險總額預付制下，醫院在合理的總額、定額資金一定的基礎上，醫院為獲得最大盈利必然提高資源利用率，將提出趨向合理的內部管理以及各項考核指標，控制浪費的情況發生，并通過技術調整升級來降低醫院的管理和服務成本。另一方面，在醫療保險總額預付制實施后，相比傳統的項目付費、單元付費等支付方式，醫院對費用的結算和醫療保險基金的管理方面都比從前有更為簡單的管理模式，管理模式的創新也直接減少相關管理人員和開支，極大降低醫院的整體管理成本，為國家節省開支。

一、住院醫療費用現狀

據統計，2010年灤平縣人均住院花費金額大約為3500元左右，在2011年時有所增加，大約人均住院花費4300元左右，此后的幾年里，全縣人均住院花費金額都在不斷增加，截止到2014年，全縣人均住院花費金額已達到5168元，因此，我們可以看出該縣的人們的住院金額醫療費用過高。因此，醫療保險機構有必要對定點醫院是否存在著亂收費和不合理收費的情況進行仔細的核查。由于參保住院病人的醫療費用比普通病人住院的醫療費用普遍要高，我們有理由相信一些定點醫院存在著濫用藥、亂檢查的現象。如果這種現象得不到改變將會對我國醫療保險基金帶來嚴重的浪費。因此，醫療保險機構在進行醫療費報銷時必須要嚴格遵循簽協議、稽查、審核、結算“四步曲”，做到環環相扣，步步到位，防止我國的醫療保險基金的浪費。

二、基金的支付現狀

據統計，在2010年時，灤平縣參保住院病人醫療費用的平均報銷比例為57.4%，2011年度報銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫療費用的平均報銷比例為69%。綜合分析數據，我們可以得知，在醫療保險政策剛開始啟動時，醫療保險制度還不夠完善，能夠報銷的比例超過半數，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達到了69%的報銷比例，同時也說明了國家在醫療保險這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫療保險政策實施過程中發現了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養的情況，這種現象會導致病人的住院費用增加，同時在報銷時也可以增加報銷金額，但是過度醫療和不必要的醫療不僅會造成醫院物資的浪費，還會導致國家醫療保險基金的流失，這就要求我們要加強對醫院的管理。可以考慮由現在的首次支付起付標準調整為分次支付起付標準，比較有利于醫療保險的管理和健康發展。

三、結論

綜合對上述資料的分析，我們至少可以得出這樣兩個結論。灤平縣在積極響應國家醫療保險政策實施的過程中取得了一定的成果，基本大范圍內實現了醫療保險的保障機制，平穩地實現了由公費醫療、勞保醫療向基本醫療保險的過渡，有效的保障了人們的利益，減輕了人們的醫療負擔。其次，綜合各種數據來看，全縣在積極響應國家醫療保險政策實施的過程中也存在著各種各樣的不足和問題需要加以改進，例如醫療保險基金浪費，對定點醫院的管理不完善，在報銷醫療費用方面審核不嚴格從而導致各種過度醫療的現象發生等。因此，在今后的醫療保險政策實施過程中，醫療保險機構還應該進一步擴大醫療保險的覆蓋范圍，同時也要竭力抑制醫療費用的過快增長的現象，找到行之有效的定點醫院管理和費用結算辦法，以此促進醫療保險政策的進一步深入實施。