一、我國全科醫生制度構建的現狀與功能分析

（一）我國全科醫生制度構建的現狀

我國于上世紀80年代引進了全科醫生理念并逐步獲得了醫療衛生界的廣泛認同，政府也在積極推行全科醫生制度并將其作為我國醫療衛生體制改革的重點。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）（以下簡稱《意見》）標志著我國“新醫改”的序幕正式拉開。《意見》提出了深化醫藥衛生體制改革的總體目標，即建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，并指出要完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。基本醫療衛生服務需要大量的、以全科醫生為主體的基層醫療衛生服務人員，因此《意見》指出，要建立可持續發展人才保障機制，完善全科醫師任職資格制度，加強全科醫學教育。全科醫生是分級診療模式得以建構的制度基礎，完善的全科醫生制度將為全民提供全面的初級衛生保健服務。如何構建全科醫生制度體系，從目前來看，我國仍采取慣常的做法，即通過政府頒布大量的政策性文件來推行該制度。如國務院于2011年頒布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）（以下簡稱《指導意見》），其進一步明確了全科醫生在分級診療中的核心地位。《指導意見》從政策層面就全科醫生制度的指導思想、基本原則、總體目標、培養制度、執業方式、激勵機制和保障措施等作了總結和部署，但對于全科醫生制度中的許多具體問題并未給出明確答案，而是授權各部委和地方省級政府根據《指導意見》精神作出具體規定。由此說明，《指導意見》是建立全科醫生制度的總動員和宣誓詞，其本身并未就如何建立全科醫生制度給出規范性制度建議。對此，各部委聯合頒布了政策性文件，如《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》、《全科醫生規范化培養標準》、《助理全科醫生培訓標準（試行）》、《全科醫學師資培訓實施意見（試行）》、《中醫類別全科醫生規范化培養標準（試行）》。國務院衛生行政主管部門頒布了《關于開展基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓工作的指導意見（試行）》。各省級人民政府為貫徹國務院和各部委政策性文件精神也頒布了政策落實性文件，如《北京市中醫類別全科醫生規范化培訓標準（試行）》、《河北省人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《重慶市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《山東省人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》等。一些地方政府為貫徹省政府的“實施意見”也頒布了相應的具體“實施意見”，如《廣州市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《滁州市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《承德市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》等。上述政策性文件說明，我國全科醫生制度的制定者是政府，政府通過政策性文件“從上到下”推行全科醫生制度，這是典型的“政策推進型”制度構建模式。眾所周知，公共政策是政府為實現公共利益和公共目標的法制體系之外的決定和行動策略。因此，目前建立我國全科醫生制度的公共政策還處于法制的外圍。

（二）全科醫生制度之公共政策的功能分析

不可否認，通過政策性文件推行全科醫生制度在我國目前醫療衛生體制改革進程中具有一定的優越性。其一，我國全科醫生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的靈活性。盡管全科醫生理念已經引入我國20余年，但制度層面的建設仍然處于探索階段，既需要借鑒世界各國的先進經驗，又需要根據我國實際國情探索制度細微層面的設計。政策富于靈活性，對地方政府實施該制度僅具有宏觀指導作用，地方政府根據文件精神和本地實際再制定具體的實施意見，也符合具體問題具體分析的哲學原理。其二，全科醫生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供了“權力”基礎。全科醫生制度的推行，其首要職責在于政府。政府制定符合社會可行性和組織可行性的公共政策來履行自身職責，也是政府行使國家權力的一種方式。全科醫生制度為全民提供全面的初級衛生保健服務，需要對現行醫療衛生體制進行大幅度改革。例如：將大醫院的優質醫療資源進行“下沉”式調整，建立大量的社區醫療衛生機構，培養大量合格的全科醫生以及建立科學、合理的全科醫生激勵和約束機制等。換言之，只有依靠政府權力才能將該制度推行到基層，也只有政府才能有效調動各方面資源，從而高效和快速地構建此制度。全科醫生制度的政策推進型策略與我國立法者的立法思維有關。改革開放以來，立法總是滯后于改革實踐，“先改革后立法”已成為改革與立法關系的主要思路。也正是在這種“慣行”的立法思路指導下，全科醫生制度作為我國深化醫藥衛生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前推進，而沒有選擇通過立法方式來建構此制度。

二、全科醫生制度之公共政策的法制評說

1基于基層公共衛生服務崗位能力課程改革的必要性

目前我國的基本公共衛生服務包括公共衛生服務和基本醫療兩大部分，其中公共衛生服務包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、精神衛生、衛生應急、急救采血服務以及食品安全、職業病防治和安全飲水等12個領域。群眾對全科醫生服務的需求調查顯示，95%的調查者要求，全科醫生能對疾病的預防和促進機體健康等方面進行健康知識教育；96%的調查者要求，全科醫生能進行傳染病防治和預防接種及除四害的工作指導。但我國現行的醫學包括全科醫生培養模式“傳統的重疾病臨床治療輕疾病預防保健的思想嚴重”，因而造成注重疾病治療，忽略融預防、治療、保健、康復為一體的醫療衛生全程服務，對社區預防保健、社區護理、社區健康教育等課程不感興趣，其相關知識和技能欠缺。為提高基層全科醫生公共衛生服務理論知識，國家出臺了《國家基本公共衛生服務規范》，而就其實踐能力的提高問題還有待進一步解決。目前我國的全科醫學教育仍處于過渡期，完整的全科醫學大學教育體系尚未形成，沒有與之匹配的全科醫學臨床實習醫院。對于全科醫學的公共衛生服務實踐能力的教學實習方面的研究較少，我們希望通過本次的課程改革來彌補這方面的空缺，努力提高全科醫學畢業生服務社區的能力，培養服務基層“下得去、留得住、用的上”的實用型全科醫生。

2基于基層公共衛生服務崗位能力的課程內容改革

2.1課程改革目標

現代醫學教育培養的臨床醫學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛生服務的需求，滿足基層醫療機構對從業人員應具有的基層衛生服務的崗位能力要求，滿足衛生行政部門對基層衛生服務的要求，滿足國家衛生事業發展的“十二五”規劃，醫藥衛生人才的可持續發展，培養創新能力要求，并能在畢業后盡快通過國家執業醫師(助理)考試，取得醫師執業資格證書。

2.2課程內容改革目的與理念

〔摘要〕隨著社區衛生綜合改革地推進，如何開展家庭醫生服務成為當下的熱點。引入以人文關懷為主的敘事醫學，成為提升基層社區衛生服務的一個亮點。通過闡述敘事醫學在社區家庭病床管理中的運用成效，分析敘事醫學在家庭醫生服務中的作用，提出家庭醫生在社區的家庭病床管理中要運用敘事醫學從情感上建立醫者仁心的理念，構建和諧醫患關系。

〔關鍵詞〕敘事醫學;家庭醫生;社區衛生;人文關懷;家庭病床

隨著基層衛生改革不斷推進，家庭醫生制度正在實踐和持續探索中，而居家養老理念的傳播，使得家庭病床管理在家庭醫生服務中的比重不斷增加。“敘事”是一種以“講故事”為代表的思維方式。近年來，“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎的醫學研究或敘事醫學的文章顯著增多。筆者嘗試借助敘事醫學的方法，在家庭病床的診療和管理過程中融入醫學人文理念，彌合醫患知識結構、對疾病認知和對疼痛感知方面的視域差異，實現醫患共情和醫患對話的視域融合。

1敘事醫學發展和國內現狀

1．1敘事醫學起源

敘事醫學(narrativemedicine)由美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫(RitaCharon)2001年提出，敘事醫學指具備敘事能力以及擁有對醫生、患者、同事和公眾高度復雜敘事情境理解力的醫學實踐活動，主要用于探討文學與醫學的關系，更確切地說是探討文學敘事能力對于醫學的積極意義［1］。二十世紀九十年代，麗塔·卡倫發現文學與醫學實踐存在著某種聯系。她認為，技術日益復雜的現代醫學是冷漠的學術學科，是以犧牲患者和醫生的關系為代價的醫學［2］。敘事醫學的價值在于通過疾病的敘事化將患者、疾病、病痛折磨聯系起來，將生物學世界和生活世界聯系起來，使疾病得到闡釋而產生意義，通過將疾病置于生活語境中而賦予疾病以意義、重構患者的身份意識［3］。

為認真貫徹落實年醫院工作重點，圍繞“以病人為中心，以質量為核心”，全面實施ISO9001－2000質量管理標準，不斷加強護理工作的科學化、標準化管理，促進護理質量全面提高，實現“為手術病人提供優質安全的護理、精益求精地配合手術”這一服務目標，根據護理部有關精神，結合我科實際情況，制定護理管理目標及計劃如下：

1、更新護理管理和服務理念，提高護理質量。做到以人為本，注重人性化服務，深入開展好“病人滿意在科室”的活動。嚴格執行保護性醫療制度，隨時為病人著想，對病人的病情、手術效果、手術并發癥等，術中不予議論。切實轉變服務理念和工作模式，保證以最佳護理工作狀態為病人服務，滿足病人一切合理的需求，為病人創造溫馨舒適的手術環境，達到病人對護理工作滿意度≥95%。工作中注重加強與醫生的溝通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不斷提高內部服務質量，以便更好的配合手術，達到臨床醫生對手術室護理工作滿意度≥98％。

2、加強護理質量安全管理，保證年事故發生率為零。制定嚴格的科室規章制度，定期組織差錯事故討論分析，針對反復出現的問題提出整改意見，杜絕差錯事故的發生。利用晨會、護理業務學習等多種形式增強護士的服務意識，做到主動服務，熱情接待，細心介紹。各項護理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。

3、嚴格遵守《醫院感染管理規范》，認真執行《消毒隔離制度》。進一步完善各班工作制度，嚴格控制人員流動。嚴格執行無菌操作技術，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內感染，做到一人一針一管執行率100％，無菌切口感染率≤0.5%，常規器械消毒滅菌合格率100％。

4、做好急救藥械的管理工作，保證急救藥械完好率100%。每班交接時認真核對，做到完好備用，帳物相符。加強護理人員急救知識、搶救工作程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內容的培訓，達到人人熟練掌握和應用。接到急救病人通知，能在最短的時間內迅速開始手術搶救，并且能敏捷、靈活、熟練地配合搶救工作。

5、根據《山東省醫療護理文書書寫規范》的要求，加強護理文書的書寫管理，做到書寫認真、及時、規范，與實際護理過程相符，護理文書書寫合格率≥95％。

摘要:醫學的原理應該是決策的依據,但亦應視病人的具體情況而定。醫生的興趣如果只在新技術上、醫院的立場如放在經濟利益上,必將損害病人的利益。病人希望治愈疾病、安全、節省和希望參與決策是合理的,醫生應該站在病人的立場上并幫助病人合理決策。

關鍵詞:決策,立場,醫患互動

臨床醫學是醫學中最直接服務于病人的學科。臨床醫生們每天的工作很主要的就是決策。診斷的過程中每一步都需要決策:感冒和肺炎都可以發熱、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不適的病人要不要做胃鏡檢查?還是做CT?以胸悶為主訴的病人是否應建議作冠狀動脈造影?治療方案的確立,更明顯是決策的過程:一位高血壓病人應用何種降壓藥?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治療?急性心肌梗死的病例是作溶栓治療、放支架、還是搭橋?肝癌病人應該手術?還是作射頻治療、介入治療?乃至在社區工作的醫生,遇到黃疸病人是否皆應轉傳染病院?在急癥室值班的醫生處理一位高熱的病人是不是必定要輸液?等等,無不是在進行著決策。

決策人是醫生、醫院里的或是診所里的醫生,決策的受益人是病人,決策的過程應該依據醫學的原理。醫院里的醫生,依據醫學的原理,做出有益于病人康復的決策。事情本身并不復雜。問題是在這個決策的過程中,作為決策主體的醫生應該站在什么立場上行事。

1醫學的、醫生的、醫院的和病人的立場

無論古今中外,在傳統上醫學原理是決策的依據,即醫生站在醫學的立場上決策。醫學的原理是科學的,站在醫學的立場上決策當然是對的。不過,在現實生活中,事情是復雜的,醫生對患者進行診斷和治療,如果只從醫學本身的立場出發,有時也是有問題的。從醫的人從踏進醫科學校之日起,往往對從事醫學事業有一種自豪感,對醫學作為一種治病救人的科學有一種崇敬的心情,并且認為行為本身的特征就決定了它的道德指向。醫療既是為了病人,則不論后果如何,都是道德的[1]。比如在臨床醫療中,對腫瘤的擴大根治、超根治術,目的是徹底清除腫瘤,動機無疑是良好的,但術后病人器官功能障礙、免疫功能損傷,未必對病人是有利的。維持一個植物人已無生命價值的個體生命,可能對其家庭是不幸的。一個成功把握不大,而又可能嚴重影響其家庭經濟生活的手術也許應該放棄。也就是說在日常的醫療工作中只是站在醫學本身的立場上行事,常常是不夠的[2]。