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本文作者：熊信國1,2何建行2楊德康2陳漢章2成向陽2邵文龍2鄧秋華2，江梅3作者單位：1南方醫科大學2呼吸疾病國家重點實驗室3廣州呼吸疾病研究所統計研究室

本研究顯示，NSCLC組織學分型與淋巴結轉移無顯著相關性（P＝0.232）。在淋巴結轉移亞組中，只有N1期以及N1-2期亞組鱗癌患者的預后優于腺癌患者（P＜0.05），而N2期或N0期亞組鱗癌患者的預后與腺癌患者無明顯差異（P＞0.05）。由此可見，淋巴結易于轉移不能完全解釋腺癌預后不如鱗癌的現象，因此目前的數據尚不支持淋巴結轉移情況可間接反映不同組織學分型NSCLC患者預后的差異。本研究發現，腫瘤大小與NSCLC患者的預后密切相關（P＜0.05）。進一步對不同腫瘤大小亞組中腺癌和鱗癌的預后差異進行分析，結果顯示在腫瘤最大直徑＞3cm的亞組中，2種組織學分型的預后差異有統計學意義（P＜0.05）；而在腫瘤最大直徑≤3cm的亞組中，2種組織學分型的預后差異無統計學意義（P＞0.05）。

NSCLC不同組織學分型患者的總生存率是否存在差異，以往研究報道的結果各不相同。由于大部分研究局限于分析一類分期或一類亞群患者的預后情況，因此無法全面反映組織學分型的預后意義[4-7]。IASLC肺癌TNM分期研究小組對12000例NSCLC患者進行了多因素預后分析，發現臨床分期、PS評分、性別和年齡是獨立的預后因素，而受到普遍關注的組織學分型僅在ⅢA期才顯示出預后意義（鱗癌的預后最好），而并未根據腫瘤大小對組織學分型的預后進行統計學分析[8]。迄今為止，組織學分型一直未被納入IASLC肺癌TNM分期系統中，因而不同組織學類型之間生物學行為的差異無法得到體現（鱗癌和腺癌的預后并不對稱）。

有研究分析了7965例接受手術治療的Ⅰ期NSCLC患者的臨床資料，結果顯示腺癌和鱗癌的總生存率無明顯差異；當腫瘤最大直徑≤3cm時，腺癌和鱗癌的總生存率亦無差異；而當腫瘤最大直徑＞3cm時，2者的總生存率差異有統計學意義（腺癌患者的預后較差）[9]。一些研究以1.5、2.0或4.0cm為腫瘤大小分組的標準，比較了鱗癌和腺癌患者的生存差異，盡管結果各異，但已顯示出組織學分型對于預后的重要意義[10-12]。最近的一項研究對1856例肺癌術后患者進行了腺癌和鱗癌生存情況的比較，結果發現鱗癌的預后不如腺癌；分層分析顯示，T1N0、T2N0和T3-4N0亞組未見鱗癌生存優勢。此研究旨在揭示鱗癌和腺癌的生存差異以期對這2種組織學分型進行獨立分期，只是研究中高分化腺癌患者所占的比例（36%）遠高于一般水平（約10%），或許這是導致本研究中腺癌的預后優于鱗癌的主要原因[13]。CALGB9633研究探討了紫杉醇/卡鉑在ⅠB期NSCLC術后輔助化療中的意義，盡管未證實有生存優勢，但一項亞組分析卻提示腫瘤最大直徑＞4cm可從術后輔助化療中獲益，但遺憾的是該研究未進一步分析這一亞組中腺癌和鱗癌的化療獲益情況[14]。美國胸科醫師學會循證臨床實踐指南推薦Ⅱ期NSCLC患者可接受以鉑類為基礎的術后輔助化療，但不推薦對Ⅰ期患者進行術后輔助化療[15]。然而，如果否認Ⅰ期NSCLC患者術后輔助化療的效果時，是否同時否認了其中ⅠB期腺癌患者接受術后輔助化療的效果？本組數據顯示，腫瘤最大直徑＞3cm的ⅠB期腺癌與ⅡA鱗癌的生存率差異無統計學意義，此時是否還應堅持現行的推薦意見？

NSCLC組織學分型對于預后的不確定性可能還與病理學異質性有關，且腫瘤大小在預后中的作用也可能與之相關[16,17]?，F有研究提示，50%以上的NSCLC都含有2種以上的組織學類型（尤其是腺癌），目前對于組織成分所占百分比＜10%的組織學類型常不作為正式診斷，而SCLC則無此種限制。因此，鱗癌診斷并不能排除可能含有10%以下的腺癌、大細胞癌或肉瘤樣癌等類型；腫瘤體積越大，鱗癌中所含的諸如腺癌等惡性程度更高的雜合成分即便不超過10%，其細胞數量絕對值也可能會超過小體積的腫瘤。腺癌的異質性更為明顯，包含多種混雜成分的可能性比鱗癌更大[18]。如果僅僅寄希望于病理學診斷精確度的進一步提高，也難以確定何日能夠實現這一愿望，況且不同的病理學醫師之間的診斷重復性也是相對的，即使是鱗癌和腺癌的診斷也往往無法達到完全的一致[19,20]。因此，最具權威的病理學診斷在某些時候也只能作為一種參考，在未完全明確病理學性質的情況下，腫瘤大小至少可以給出一定的提示：腫瘤體積有多大，其異質性程度可能就會有多高，據此選擇具體的圍手術期輔助治療方案。

在IASLC第7版肺癌TNM分期系統中，將腫瘤大小由原來的以3cm分界，修訂成以2、3、5和7cm為分界的共5個亞組，這5個亞組之間的生存率差異有統計學意義[4]，與本研究的結果一致。本研究還顯示，腫瘤大小與淋巴結轉移相關，但相關度并不高。新的分期系統中，對T分期也進行了調整，將腫瘤最大直徑＞5cm且≤7cm的N0期由原來的ⅠB期歸入ⅡA期，而腫瘤最大直徑＞7cm的N0期則被歸入ⅡB期。這是由于這部分人群經大樣本量統計學分析后發現，其預后情況之前被高估了，因此對他們進行了調整，從而獲得了術后輔助化療的循證依據。此外，腫瘤最大直徑＞3cm且≤5cm的N1期由ⅡB期被降至ⅡA期，這是由于之前低估了ⅡB期小腫瘤亞群的預后。上述調整在一定程度上弱化了原來淋巴結狀態決定分期的重要地位，并強調了腫瘤大小的預后意義。

鑒于本研究的樣本量有限，因此得出的結論或許存在一定的局限，但為組織學分型的預后意義提供了另一條研究思路。在確定腫瘤大小范圍的前提下，將組織學分型應用于腫瘤的TNM分期系統中，可能有助于預測肺癌患者的預后。目前通用的pTxNxMx分期系統在未來可能會被拓展為PxTxNxMx分期系統。