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【摘要】在國內(nèi)外移動互聯(lián)技術(shù)快速進步與國內(nèi)醫(yī)療改革不斷深化等多重因素的共同刺激下，從2014年下半年開始移動醫(yī)療在國內(nèi)得到了快速發(fā)展，各路資本紛紛涌入。但隨著具體業(yè)務的開展，從業(yè)者紛紛面臨政策法規(guī)限制、產(chǎn)品服務市場表現(xiàn)不佳、投資變現(xiàn)難等問題。嘗試通過梳理介紹國內(nèi)外移動醫(yī)療相關(guān)實踐與最新進展，為移動醫(yī)療在國內(nèi)醫(yī)療服務中的應用發(fā)展進言獻策。

【關(guān)鍵詞】移動醫(yī)療；移動互聯(lián)；醫(yī)療改革

移動醫(yī)療（MobileHealth），國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織（HIMSS）對其的定義是指“通過使用掌上電腦、移動電話和衛(wèi)星通信移動通信技術(shù)，提供醫(yī)療服務和信息”[1]。移動醫(yī)療包括軟件和硬件兩個部分，二者往往配合應用。軟件是指基于安卓/IOS等系統(tǒng)的各類APP應用；硬件是指移動醫(yī)療設備，可具體劃分為移動通訊設備（智能手機為主），移動便攜設備（PDA/平板電腦/血糖儀等），移動可穿戴設備（智能腕帶/睡眠監(jiān)測手環(huán)等），一過性的體內(nèi)探查/治療設備（智慧膠囊），以及智能醫(yī)療植入設備。

1移動醫(yī)療應用進展

1.1國內(nèi)方面

1.1.1移動醫(yī)療軟件。

中國醫(yī)藥物資協(xié)會的《2014中國醫(yī)藥物資協(xié)會發(fā)展狀況藍皮書》中指出：“中國移動醫(yī)療App目前已達2000多款”。按照服務對象的不同，國內(nèi)移動醫(yī)療APP可以被大致分成四個類型：醫(yī)生服務類，患者服務類，健康人群服務類和醫(yī)院服務類。醫(yī)生服務類APP主要圍繞醫(yī)生這一群體的工作需求展開，功能以建立醫(yī)生交流平臺、醫(yī)學資訊與講座會議信息、為醫(yī)生提供進修學習機會、提供病案交流學習平臺和科研文獻檢索服務等為主；患者服務類APP以解決患者“看病難”問題為主，主流產(chǎn)品以向患者提供醫(yī)藥相關(guān)信息查詢、在線咨詢、預約掛號、手機支付、候診排隊提醒、院內(nèi)地圖引導、滿意度評價、隨訪指導等服務為主；健康人群服務類APP以向用戶提供生命體征監(jiān)測、飲食運動指導等健康管理服務為主，由于該類APP應用的政策與技術(shù)門檻較低且受眾廣泛，所以最早得到快速發(fā)展；醫(yī)院服務類APP大多為醫(yī)院信息系統(tǒng)從固定端向移動端移植的產(chǎn)物，功能以輔助醫(yī)院提高醫(yī)療服務質(zhì)量與效率、實現(xiàn)數(shù)字化/精細化管理為目的，例如通過移動工具和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)監(jiān)控醫(yī)院藥品/耗材/醫(yī)療廢棄物流向等。

1.1.2移動醫(yī)療硬件。

國內(nèi)的移動醫(yī)療硬件產(chǎn)品可以劃分為院內(nèi)產(chǎn)品和院外產(chǎn)品兩部分。在院外應用的移動醫(yī)療硬件操作人員往往為患者本人或其家屬，主要產(chǎn)品有智能血糖儀、血壓儀、智能腕帶等健康管理設備，測量所得數(shù)據(jù)往往可以被上傳至特定APP軟件使患者本人或其家屬了解患者的相關(guān)體征，但目前鮮有專業(yè)醫(yī)生參與其后續(xù)的健康管理；在院內(nèi)應用的移動醫(yī)療硬件操作人員主要為醫(yī)生與護士，例如在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)已得到廣泛應用的移動查房與移動護理，醫(yī)生通過手持移動設備（例如平板電腦/PDA）進行病房查房、隨時調(diào)取患者的病歷、并可遠程開具醫(yī)囑，護士也可通過手中的移動設備實時查看并執(zhí)行醫(yī)生開出的醫(yī)囑更新信息，并通過掃碼技術(shù)對患者的身份等信息進行核對確認，以確保醫(yī)囑被準確執(zhí)行。醫(yī)生護士避免了攜帶大量紙質(zhì)材料的負擔，也節(jié)省了醫(yī)院成本。還有醫(yī)療機構(gòu)利用智能眼鏡進行手術(shù)實況播放，為遠程會診和遠程教學提供了有效工具。

1.2國外

1.2.1移動醫(yī)療軟件。

移動醫(yī)療作為遠程醫(yī)療的一部分，在以美國為首的發(fā)達國家已得到了廣泛的應用。全球一半以上的移動醫(yī)療服務應用在美國，歐洲約占1/5[2]。2013年，美國食品藥品監(jiān)督管理局了《移動醫(yī)療應用監(jiān)管指南》，對移動醫(yī)療應用進行風險評估和重點監(jiān)管，并對從業(yè)企業(yè)準入審批、經(jīng)營范圍等做出標準化要求。在美國，醫(yī)生通過iPad觀察患者輔助檢查結(jié)果早已十分尋常。而WHO在2011年的一份報告顯示，美國58%的地區(qū)有手機就醫(yī)提醒服務。此外，由于美國各州對醫(yī)患遠程醫(yī)療行為早已形成相應規(guī)定，所以當移動醫(yī)療興起后醫(yī)生所需要做的就是把原本在電腦上進行的醫(yī)患溝通轉(zhuǎn)移到自己的智能手機上。由于國外與我國的醫(yī)療環(huán)境不同，故而其產(chǎn)品的功能設計也與國內(nèi)存在一定差異，但我們?nèi)钥梢詮钠渲蝎@得一定借鑒。值得注意的是，無論是發(fā)達國家還是欠發(fā)達國家，通過移動醫(yī)療向特定人群推送醫(yī)療信息都對提高居民健康意識和醫(yī)囑依從性產(chǎn)生了顯著的效果。例如在醫(yī)療欠發(fā)達的肯尼亞，當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)便通過SMS提醒艾滋病患者按時服藥以提高艾滋病治療效果。而我國的SMS服務已被應用在惡劣天氣預警、交通路況提醒等市政服務中。未來我國也可以在衛(wèi)生服務方面加強與移動運營商之間的合作，向人們推送健康教育信息和疾病防控知識，并為特殊人群（孕產(chǎn)婦、老年人、疾病高風險人群等）定向推送疾病篩查、合理用藥、復診提醒、健康宣教等信息。

1.2.2移動醫(yī)療硬件。

在移動醫(yī)療硬件方面，發(fā)達國家通過其強大的科技水平和制造能力不斷地研發(fā)出內(nèi)容豐富、功能強大的醫(yī)療級產(chǎn)品，也從很大程度上帶動了移動醫(yī)療在全球的發(fā)展。例如在移動便攜設備中，有只需將其對準額頭10秒便可測出心率、血壓等7項體征數(shù)據(jù)的體征掃描儀。在移動可穿戴設備中，日本某公司開發(fā)了一種可佩戴于皮帶與內(nèi)衣內(nèi)側(cè)的可穿戴設備，通過發(fā)出超聲波來探測用戶膀胱和腸道情況，并通過藍牙將數(shù)據(jù)發(fā)送至用戶手機以提醒用戶上廁所，此款應用可為失禁患者和老人帶來極大益處。在醫(yī)療可植入設備中，某公司開發(fā)了一款可被移植在用戶臀部、上臂、腹部皮膚下通過每日遙控釋放避孕激素的避孕裝置。此外，還有被用戶吞服后可將其體內(nèi)信息以短信形式發(fā)送給醫(yī)生的網(wǎng)絡藥丸等移動醫(yī)療設備。此種案例不勝枚舉，且在以越來越高的頻率出現(xiàn)在我們的身邊。

2移動醫(yī)療的發(fā)展趨勢預測

2.1向?qū)？品较虬l(fā)展

經(jīng)過2年的發(fā)展，目前國內(nèi)的大多數(shù)移動醫(yī)療企業(yè)已邁過品牌推廣和用戶積累階段，卻苦于遲遲找不到合適的盈利方式。主流移動醫(yī)療設備廠商仍以出售硬件賺取價值，而借助APP軟件以出售服務為主的移動醫(yī)療企業(yè)則主要靠從海量用戶中挖掘潛在客戶并為其提供衍生服務（例如注冊成為VIP會員）來獲得盈利。已有移動醫(yī)療企業(yè)嘗試對健康咨詢這類服務面向所有用戶收取服務費用，但用戶的付費意愿還有待觀察。針對目前很多移動醫(yī)療企業(yè)遲遲無法找到穩(wěn)定的盈利模式這一問題，與其把問題推給用戶粘性和政策限制等外部原因，不如從自身產(chǎn)品/服務設計上尋找出路。目前國內(nèi)醫(yī)療的痛點在于“看病難和看病貴”，所以大家紛紛圍繞解決這一問題設計產(chǎn)品和服務，各種預約掛號、在線咨詢服務應運而生。但應認識到醫(yī)療衛(wèi)生服務的關(guān)鍵始終在于讓健康的人少生病，讓得病的人重獲健康或至少減輕其痛苦，這才是移動醫(yī)療應涉足的核心。所以，未來移動醫(yī)療發(fā)展的出路一定是向?qū)？瓢l(fā)展，移動醫(yī)療企業(yè)通過與醫(yī)療機構(gòu)合作，針對具體的疾病防治開發(fā)靈敏可靠的醫(yī)療級應用，從醫(yī)院40余個臨床醫(yī)技科室上萬種疾病中尋找機會。例如國內(nèi)某醫(yī)療機構(gòu)與國外知名互聯(lián)網(wǎng)公司合作開發(fā)出圍繞帕金森患者病情監(jiān)控的移動醫(yī)療產(chǎn)品就是一例。通過上文對國外移動醫(yī)療應用的介紹我們便可以發(fā)現(xiàn)，只要能夠開發(fā)出真正有利于某種疾病防治的醫(yī)療級應用，那么患有這類疾病的人群與其背后的保險公司一定愿意為之付費，盈利模式是顯而易見的。

2.2向硬件方向發(fā)展

同樣，通過上文的介紹，我們也可以發(fā)現(xiàn)單純依靠移動醫(yī)療軟件所能解決的醫(yī)療問題是極為有限的。由于醫(yī)療服務的特殊性導致其技術(shù)門檻更高，受到的政府監(jiān)管更多，所以目前我國移動醫(yī)療發(fā)展大多選擇繞過診療行為等醫(yī)療核心問題而從外圍尋找切入點，例如提供預約掛號、線上咨詢等服務，而提供這些服務僅通過智能手機和相應APP軟件即可完成。但要解決更深層次的問題，正如要向?qū)？瓢l(fā)展一樣，移動醫(yī)療也必將從軟件發(fā)展逐步走向硬件發(fā)展。而發(fā)展醫(yī)療級的移動醫(yī)療硬件就對一個企業(yè)的產(chǎn)品設計、制造工藝等方面提出了更高的要求，不僅需要與醫(yī)療機構(gòu)展開密切合作，還要按照與藥品/醫(yī)療器械研發(fā)同樣嚴格的規(guī)范來進行移動醫(yī)療產(chǎn)品的研發(fā)。

2.3向慢病管理發(fā)展

慢性病已經(jīng)成為中國居民健康的的頭號威脅。在每年約1030萬各種因素導致的死亡中，慢病所占比例超過80%。此外，慢病在疾病負擔中所占比重也高達68.6%[3]。慢性病不僅為患者本人帶來痛苦，也會由于其病程長、并發(fā)癥多、易致殘等特點為患者家庭乃至社會帶來沉重負擔，且這種局面還會隨著我國人口老齡化加劇而更加嚴峻。針對慢性病發(fā)展逐漸加劇這一現(xiàn)狀，積極治療是一方面，更重要的是改變患者不健康的生活習慣，對飲食、運動和作息進行合理規(guī)劃和控制?；颊咧鲃訁⑴c程度、自我管理能力和依從性將極大影響其疾病發(fā)展。在移動醫(yī)療興起之前，由于缺乏有效的技術(shù)手段，醫(yī)生無法對慢病人群的疾病發(fā)展進行有效監(jiān)督和及時干預，僅靠患者自覺的防控方式使慢性病及其危險因素的防控效果一直不佳。有研究顯示：高血壓的平均控制率不足5%，并發(fā)癥發(fā)生率高達70%；糖尿病的控制率僅6%，并發(fā)癥發(fā)生率高達80%[4]。而隨著移動醫(yī)療的介入，慢性病防治的被動局面將有機會得以扭轉(zhuǎn)。一方面，隨著醫(yī)生漸漸接受移動醫(yī)療，其服務效率和服務范圍將得到極大的提升，借助患者身上的移動醫(yī)療設備和APP等工具，醫(yī)生可以及時對患者的病情發(fā)展進行有效干預；另一方面，隨著越來越多質(zhì)量精良價格合理移動醫(yī)療設備被投向市場，患者將可以更方便地了解自身的疾病健康狀況，提高自身的健康維護意識，實現(xiàn)從“就醫(yī)治病”到“自我防病”的觀念和行為轉(zhuǎn)變。鑒于我國目前慢性病發(fā)展為社會帶來的巨大壓力和移動醫(yī)療的應用特點，筆者認為慢性病防控一定是移動醫(yī)療下一步發(fā)展的藍海，且移動醫(yī)療在慢性病防治方面的應用也很有可能撬動社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型。

2.4向商業(yè)保險發(fā)展

經(jīng)過多年探索，發(fā)達國家移動醫(yī)療發(fā)展已經(jīng)形成了穩(wěn)定的盈利模式和多元化的盈利渠道。服務方可以根據(jù)其服務對象、服務內(nèi)容的不同向醫(yī)院、醫(yī)生、藥企、保險公司和消費者等一方或多方收取費用。而我們的問題在于我國最大的醫(yī)療服務付費方——社會醫(yī)療保險對移動醫(yī)療的付費意愿不高。而其參與意愿不高的原因一方面在于移動醫(yī)療目前著力解決的領(lǐng)域本來就是目前社會醫(yī)療保險支付的盲區(qū)，例如健康咨詢和慢病管理；另一方面在于移動醫(yī)療投入帶來的健康產(chǎn)出不好計算增益；且社會醫(yī)療保險嚴控醫(yī)療衛(wèi)生支出的意志也與以盈利為目的的移動醫(yī)療服務方存在一定沖突。不僅如此，社會醫(yī)療保險對移動醫(yī)療的慢熱也影響到了醫(yī)院和醫(yī)生的行為。以慢性病管理為例，借助移動醫(yī)療工具可以減少患者前往醫(yī)院的次數(shù)，從而減少醫(yī)療開銷，但這與以盈利為目的的醫(yī)療機構(gòu)的利益相左，所以，在社會醫(yī)療保險明確表達愿意為醫(yī)療機構(gòu)的移動醫(yī)療行為付費之前，醫(yī)療機構(gòu)并沒有發(fā)展移動醫(yī)療的動力。同樣，目前雖已有部分醫(yī)生采用移動醫(yī)療管理自己的患者，但由于時間精力有限且無明確的收益，其行為多屬于志愿服務或為科研目的，難以持久。相信隨著醫(yī)生自由職業(yè)政策的逐步放開，醫(yī)生出于品牌和收入的考慮，未來會有更大的動力將“醫(yī)院的患者”變成“自己的患者”來對其進行長期管理，但目前讓醫(yī)生應用移動醫(yī)療對患者進行健康管理的條件還未成熟。針對這一現(xiàn)狀，筆者建議社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)能否嘗試以某疾病的防治為試點，將一定時期該疾病的社會醫(yī)療保險支出以打包購買服務的方式交由第三方（例如商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)）來進行管理，由第三方負責該時期內(nèi)該疾病的全部防治支出，同時以居民相關(guān)健康指標來對第三方的疾病防治工作進行監(jiān)管評價。而第三方經(jīng)辦機構(gòu)出于對成本的考量，必將有動力和精力來發(fā)展移動醫(yī)療，以更為高效的方式加強對患者和疾病高風險人群的健康管理工作。而社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)在此過程中不僅實現(xiàn)了自身的管辦分離，也改變了以往“以治療過程”為付費依據(jù)的醫(yī)療保險支付方式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙灾委熃Y(jié)果”為導向的中國式價值醫(yī)療道路。

3討論

近兩年，在醫(yī)療改革進一步深化、國內(nèi)外移動互聯(lián)技術(shù)與市場不斷發(fā)展、人民健康觀念與消費水平穩(wěn)步提升等多重因素促進下，移動醫(yī)療在國內(nèi)得到了快速發(fā)展。移動醫(yī)療在提升醫(yī)療服務效率與醫(yī)療服務質(zhì)量、促進醫(yī)療資源合理分布、降低醫(yī)療開支和強化政府監(jiān)管等方面所蘊藏的潛在變革力量也越發(fā)得到各方的關(guān)注。雖然目前仍面臨政策法規(guī)/行業(yè)標準/產(chǎn)業(yè)規(guī)劃缺失、支付方缺位致使投資變現(xiàn)難、缺乏跨界人才、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源參與度不高、患者對第三方機構(gòu)缺乏信任等諸多困難，但已有越來越多的人看好其發(fā)展前景并為之埋首努力。相信在不久的未來，移動醫(yī)療一定能為醫(yī)療服務帶來更多的驚喜，一切未知都值得期待。

參考文獻

[1]吳元立，楊宏橋，吳飛，等.電子病歷在移動醫(yī)療中的研究與發(fā)展[J].計算機與現(xiàn)代化，2012（11）：162-166.

[2]王海燕，郭珍軍.海外移動醫(yī)療信息化進展[J].現(xiàn)代電信科技，2011（4）：10-14.

[3]創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012（2）：29.

[4]王紅宇.遠程心臟監(jiān)護技術(shù)在慢性病管理中的應用[J].實用心電學雜志，2015，24（2）：100-101，105.

作者：王秋樵 李鳳如 劉建 單位：首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院院長辦公室