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1護理

超早期手術最嚴重的并發癥是繼續出血和再出血［1］。術后24～48h為顱內再出血發生的高峰期。術后24～48h內，密切監測術后血壓，控制血壓是防止再出血的關鍵［2］。必須控制病人的體動脈壓低于術中止血時的血壓水平，可通常維持平均動脈壓在65～72mmHg1～2d，在以后2d內再逐漸升至正常水平［3］。但往往在病人手術結束后的這48h內，病人的血壓是波動最大的，這個關鍵時期需要護士采用評判性思維分析原因。評判性思維能力是護士在對患者復雜病情進行決策時必須具備的，是循證護理發展的基石［4］。

1．1術后24h

血壓監控結合術前風險評估，術后實施個性化護理，針對不同原因引起的血壓波動，采取有效控制措施，維護患者血壓穩定。據我們觀察的100例手術患者，95％的病人會在術后6～8h內出現較大血壓波動。一般術野止血徹底的病人，麻醉未清醒前，麻醉藥沒有代謝完時，血壓一般能維持平穩，后期主要是由于腦血管的痙攣等原因會引起血壓波動。其中60例術后8～12h出現血壓增高，波動在160～180／100～114mmHg。我們的措施是：（1）病人手術結束后實施ICU監護，首先與麻醉師詳細交接術中血壓波動情況，并了解麻醉師實施麻醉的用藥及半衰期，以判斷患者麻醉的程度及預估清醒時間；（2）隨時觀察并記錄瞳孔、血壓、體溫、心率、呼吸以及平均動脈壓；（3）立即排除引起病人血壓升高的外在因素，如呼吸機使用的參數是否適當；呼吸道及引流管是否通暢；尿管是否在位；體位是否合適等讓病人不適的因素；（4）及時報告醫生，遵醫囑用藥；（5）病人由麻醉狀態轉至清醒時，防止病人躁動，及時調整呼吸機參數，準備過渡撤機。15例患者經重新合理設置呼吸機參數后，血壓恢復正常；有30例病人血壓呈持續性增高，復查CT排除再次出血的可能，立刻予插胃管鼻飼降壓藥，及使用硝酸甘油持續微泵靜脈注入，嚴格控制血壓避免再出血，經處理后病人血壓恢復平穩。

1．2術后48h

血壓監控術后24h后，經過手術治療的恢復及藥物的使用，出入量的控制，患者血壓基本平穩。但對血壓出現持續異常增高，同時伴有躁動不安的病人，護理上要密切觀察神志、瞳孔及引流管的情況，警惕顱內再出血的先兆癥狀。當出現庫興綜合征時，顯示病人有出血的可能，護士準確細致的觀察和分析判斷，能使病人盡快得到救治。有效控制過高的血壓是預防術后再出血的重要環節。術后控制舒張壓≤90mmHg是預防再次腦出血的重要措施［5］；術后給予吸入充分氧氣，保證經皮血氧飽和度的正常，防止低氧血癥引起消化道出血或腦腫脹加重［6］。術后腦水腫會造成血管不同程度的痙攣，進一步引發血壓改變；術后24～48h內，搬動患者頭部時動作盡量輕柔，幅度要小，同時注意保持引流管通暢；把握吸痰時機和強度，避免刺激患者；連續全程密切觀察血壓變化，防止血壓下降過快過低導致心腦血流量灌注不足，缺血缺氧加重心腦損害及血壓波動過大引起再出血［7］，必要時針對性用藥，以維護患者血壓的持續穩定。6例患者于手術24h后出現血壓增高，伴有雙側瞳孔不等大，立即復查頭顱CT，發現手術部位二次出血，經再次手術徹底止血后恢復。手術48h后隨著病人神志的恢復，病情逐漸穩定，并結合病人原病史，常規使用降壓藥，血壓一般大多可維持在正常范圍內。術后24～48h內患者出現血壓降低，護士要注意結合術前評估，針對病例分析個體原因，實施有效血壓監控。

一般術野止血徹底，血管解除痙攣，在排除降壓藥的影響后，出現血壓降低，應結合心率、指脈氧監測、中心靜脈壓及血常規檢查等進行綜合評判。一般血壓下降10％（與患者基礎血壓比較），指脈氧監測下降15％，提示心輸出量不足。我們根據術前評估情況，對患者發病的時間、用藥情況、發病前進食量及術前禁食時間，判斷患者術前入量情況，再綜合術中的輸液入量，給患者做出適當的補液安排，確保血壓平穩；同時結合患者顱內出血量及術中出血量、血常規檢查結果，術后給患者及時補充膠體或血液制品，防止血壓過低導致腦血流灌注壓不足，加重腦水腫。

2小結

開展超早期手術治療高血壓基底節區腦出血，術后血壓的安全管理至關重要，尤其是術后24～48h是顱內再出血發生的高峰期。我院自2006年開展此項手術，我們在護理工作中不斷總結經驗，采用評判性思維進行時段性精細化護理，有效維護穩定的血壓，讓患者安全渡過術后出血的危險期，并通過分層級、定崗位使用護士，充分發揮了具有一定工作經驗及能力的護士的專業優勢，確保了危重病人的術后恢復。評判性思維的工作方法，可以為病人提供一個高效準確的護理過程，時段性護理是針對超早期手術術后腦出血高峰期采取的精細化管理。通過臨床工作中的不斷總結學習，不斷提高完善，讓護理發展成為更有生命力的學科，繼續朝著更高效的方向發展。

作者：陸珊珊陳東亮黃子娟單位：廣西醫科大學第十附屬醫院神經外科二病區