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本文作者：溫劍峰1,2錢鎖開2作者單位：1.南昌大學研究生院醫學部2.中國人民解放軍第九四醫院神經外科

近年來，隨著醫療技術的提高，各種危重疾患監護儀器和設備的更新以及社會急診體系的逐步完善，危重患者的病死率明顯降低，但同時出現大量的持續性植物狀態（pvs）患者，目前對其的促醒治療尚無成熟方案。有文獻［1］報道，治療外傷或腦卒中后持續植物狀態0．5～1．0年促醒率約為38％；還有文獻［2－3］報道，PVS意識回復率約為16％～35％，而國內外學者［4］普遍認為綜合的促醒康復治療對PVS有較好的效果。本文就PVS的促醒醫學現狀與進展作一綜述。

1PVS的概念

一種長期無反應狀態即PVS，其致病原因以顱腦損傷和腦血管病為多見。目前，國外對于PVS的臨床定義是：具有周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認知或能夠對外界的事情或刺激所表達出有意識的情感，行為反應的證據，當這種認知喪失持續超過一段時間后就稱為PVS［5］，而我國神經外科學會將3個月無意識活動，存在睡眠－覺醒周期者確定為PVS［6－7］。

2PVS的診斷標準

2001年全國腦復蘇持續植物狀態診斷標準修訂會議，國內高壓氧治療和腦復蘇專家就PVS診斷和療效標準進行了修訂［8］，制定標準的原則是：能反應臨床特點，有利于鑒別診斷，簡明扼要，便于操作。

PVS診斷標準（2001，南京）［9］：1）認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令。2）能自動睜眼或刺激下睜眼。3）有睡眠覺醒周期。4）可有無目的眼球跟蹤活動。5）不能理解和表達語言。6）保持自主呼吸和血壓。7）下丘腦及腦干的功能基本保存，且植物狀態持續1個月以上者才能定為PVS。

3PVS患者的治療

3．1藥物治療

治療PVS的基本藥物有多巴胺、促進中樞神經代謝藥、改善神經營養藥等，統稱為腦循環代謝改善藥。主要從腦損傷后腦組織的三大重建、促醒治療等方面考慮用藥，一般常用的有神經節苷酯、腦蛋白水解物劑、胞二磷膽堿、鹽酸美多巴、溴隱亭等，劑量因人而異。中藥根據辯證分為氣滯血淤、氣血兩虛、疾濁閉竅、髓海空虛4型，分別以行氣活血、氣血雙補、豁淤開竅、益腎填髓等。

3．2精心護理和營養支持

PVS患者不能生活自理，容易發生肺部感染、泌尿系感染、便秘等并發癥，這將影響整個康復的過程，而得到精心護理的患者當中有75％能存活5年以上［10］。床邊護理的內容主要是皮膚護理、通便、控制感染、防止肢體攣縮等。鼻飼營養是國際關注的問題，要求PVS患者的體質量達到理想體質量的85％，每3h鼻飼1次。夜間22：00～次日06：00不進食，但可喂少量的水。這是由于PVS患者都存在睡眠－覺醒周期，盡量保持與常人相似的周期［11］。不能維持長時間鼻飼患者可以做胃造瘺手術。

3．3防治并發癥

顱腦嚴重損傷的PVS患者，免疫功能及自身內環境調節功能顯著減退，易出現一系列并發癥，如墜積性肺炎、吸入性肺炎、支氣管廣泛耐藥菌感染、尿路感染、上消化道出血、發熱、癲、去皮質或去大腦僵直、植物神經功能紊亂、酸堿平衡紊亂、腦積水等。在發病早期就要注重內科基礎治療，避免或有效治療并發癥。

3．4刺激促醒治療

由于多數PVS患者的聽、視、觸、嗅的感覺傳導是正常的。根據嬰兒發育的規律，聽覺、視覺、味覺、嗅覺的刺激是非常重要的，環境刺激的上行有助于促進皮層與皮層下的聯系。因此，PVS患者皮層功能有可能經過多種刺激得到恢復。目前，應用較多的有聲、光、味覺、痛、溫、觸覺的感受器刺激，以及神經電刺激包括脊髓電刺激（SCS）［12］、深部腦電刺激（DBS）、正中神經電刺激（MNS）等［13］。前二者為有創電刺激，費用高，需神經外科手術介入，可能出現并發癥，在基層醫院推廣有一定的難度，而MNS則較經濟，易開展［1］。

3．5高壓氧治療

高壓氧治療是當前國內外推薦的一種治療PVS的方法，其總有效率達87％［14］。目前有研究［15］認為，高壓氧治療開始的越早越好，療程越長且效果越好。美國佛羅里達康復中心B．Bayrak－ci［16］用高壓氧治療20例PVS患者，在1．5～2．5氧壓單位（ATA）下，50％的患者有效，其中35％幾乎恢復。高壓氧治療PVS的機制主要是：1）改善腦細胞缺氧，使部分存活的腦細胞強化。2）增加網狀系統和腦干血供，加速蘇醒。3）打斷缺氧－腦水腫－代謝障礙的惡性循環，控制腦水腫，建立新的突觸聯系，促進神經功能恢復。李璋等［17］將64例PVS患者隨機分為高壓氧組和常規組，對2組患者在治療3個月后進行PVS評分，并進行比較。結果顯示，高壓氧組治療后有效率達81％；30d內治療結果表明，高壓氧對昏迷患者有很好的療效。為提高高壓氧治療PVS的療效，應注意以下幾點：1）要有信心，該病并不是不治之癥，只要措施得當，相當一部分患者的意識能有不同程度的恢復。2）高壓氧治療過程中支持療法是必不可少的，主要有藥物和物理、電刺激療法及營養的維持等。3）PVS患者應采取足夠的療程，一般都在70～80次以上，意識才有所恢復，且治療次數增多，療效顯著提高。4）治療時間越早，療效越好。5）年齡越小恢復越快，療效越顯著。6）加強護理，注意水、電解質平衡，防治并發癥。

3．6神經干細胞移植

神經干細胞移植是目前研究的熱點項目之一，神經干細胞移植作為一種新的神經系統疾病治療手段已成為國內外醫學領域關注的焦點。神經干細胞又被稱為萬用細胞，是一類具有自我復制與分化的多潛能細胞。在特殊環境下，它可能向修復組織的細胞方向分化。神經干細胞是未分化的原始細胞，具有低免疫源性，既不表達成熟的細胞抗原，也不被免疫系統所識別，可以與宿主的神經組織施行良好融合，并在宿主體內長期存活［18］，這些特點決定了神經干細胞可以進行異體的移植。20世紀90年代末以來，神經干細胞移植的臨床治療已廣泛應用于成人帕金森、享廷頓病、阿爾茨海默病等中樞神經受損疾病，且取得了較滿意的臨床療效［19］。有研究［20－22］表明，神經干細胞可以分泌多種神經營養因子，促進損傷細胞的修復，并激活體眠或體內功能抑制狀態的神經細胞，從而改善機體神經功能，增強突觸之間的聯系，建立新的神經環路。

4PVS促醒工作存在的主要問題

PVS診治標準規范化落實不到位，PVS促醒工作的專科建設相對滯后，病源分散在各個醫院的康復科、中醫院、家庭和社會福利院中。很多患者早期不能得到合理、有效的治療，尤其是年輕人車禍外傷造成腦損傷的患者，多數殘疾于家中。國內沒有專科性醫生，都是由各個臨床專業的醫生改行而來，沒有經過專科醫生培訓和特殊的護理培訓。許多醫生素質參差不齊，操作不規范，對新的藥物和隨時發生的急救、護理及特殊問題缺乏深入的了解。我國尚未形成PVS促醒的結構模式，更提不上各醫院的統一模式，正是因為診療統一性沒有得到國家和衛生部的認可，人員結構和治療上還存在很大的問題，甚至研究不到位，造成這一領域的醫療問題很多。30多年來，新的突破很少，人員結構不合理，理論缺乏，設備嚴重不足。是不是每位PVS患者都應該做高壓氧治療？高壓氧進行的時機該如何掌握？用何種藥物才能真正有效？另外，合理的PVS促醒結構模式應該包括：院前急救、急診ICU、創傷外科、神經外科、植物人促醒科、康復體能訓練科六位一體的結構模式，構成相互依從的完成整體生命的體系，直到意識恢復，生活相對或絕對的自理狀態。雖然這一切目前都進行的有一些成效，但是這一些目前進行的還不夠完善［23］。

5PVS促醒工作的要求

5．1人員素質要求

因為PVS是無意識患者，他們的生理舉動和病理變化都是無意識或有少部分的潛在意識，他們表達的痛苦是很難觀察出來的，更很難判斷他們的病情，所以醫生、護士要求患者的家人、陪護自己觀察，并在短時間內作出判斷，不能放過患者和陪護提供的點滴信息和內容，用邏輯分析和推理以及宏觀的化驗及體征來診斷和治療，尤其是這些患者的病癥表現多數是不典型的癥狀就更難判斷了，只有憑臨床經驗的積累［24］。另外，耐心細致的工作方法、體貼入微的工作作風、洞察力好和判斷力果斷是對醫務人員素質的基本要求。由于PVS患者的家屬和陪護的心里素質和防線已經因長時間的守候而形成畸形的心里，因此對醫生來說，說話一定要謹慎，要有應變能力和良好的心里素質、工作態度，鼓勵患者家屬堅持治療，樹立信心，讓PVS這一漫長的疾病過程得到恰如其分的處置。

5．2醫學知識和醫療技術的保證

PVS促醒工作最重要的是用藥和操作技術的過硬，如用解除肌張力的藥物可能有膀胱潴留、多睡表現，多睡又可以增加肺部感染的機會。癲患者要求用藥量少，但又不能再次發作等。因此，對PVS來說用藥劑量和學問是很大的［25］。對氣管切開的患者，不僅要保持呼吸道通暢，而且要有耳鼻喉專科醫生的觀察眼力。何時拔管？拔管后又會出現的氣道狹隘造成的出血、呼吸困難、傷口不愈、再次氣管切開可能發生的問題和急救。患者鼻飼飲食，何時能自己進食，會哭，會笑，會用眼神表達意思；何時病情加重，有無出現下肢靜脈血栓。另外，在醫療技術上要預防所有的并發癥，如果出現反復感染、一次小癲發作、反復的中樞性高熱、中樞性膈逆、電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血、重度感染、肺梗死等，都會對PVS的治療時間延長，甚至恢復到并發癥出現以前的狀態，這樣又要很長時間才能使腦部功能順利而緩慢的恢復。此外，要有神經內科和神經外科的知識，隨時做好腰穿和腦室穿刺的準備；要有在頭顱CT和MRI中發現有無腦積水的形成，隨時可以行腦室－腦腔分流術等。因此，廣泛扎實的醫學知識和過硬的專業技術是一個全面的植物人促醒科醫生所必需的能力、素質。

6PVS促醒工作的發展前景

植物人促醒工作起步比較晚，發展中存在許多困難和問題，但它的前景是光明的，是一門很有發展前景的新興學科，原因有以下幾個方面：1）隨著社會急診救急體系逐步完善，危重患者的病死率明顯降低，但PVS患者呈現不斷增多的趨勢。2）社會和家庭、養老院、康復及治療體系要求對這種患者最起碼應該有最小意識的恢復。3）現代醫學專業越來越細，許多專科醫生的理論和臨床技能日益專業化。4）隨著醫療技術水平和設備的提高，新的醫療技術在這一領域的應用，如深部腦電刺激、脊髓高位電刺激、神經干細胞移植技術的運用，使臨床醫生越來越應該做到不輕易放棄每位PVS患者，并對PVS患者的發病、病理、轉歸和預后要盡可能的仔細判斷分析。另外，要大力對植物人促醒工作進行學術交流和繼續教育工作，培養這方面的人才，使每位PVS患者有希望獲得新生。

綜上所述，PVS的療效目前仍不理想，醫療費用較高。由于PVS促醒工作仍屬起步階段，國內外對PVS的治療尚無成熟方案，主要是采用綜合的治療方法，包括針灸、高壓氧、神經電刺激等，但促醒率仍偏低，而深部腦電刺激可能是PVS患者促醒治療的一個新方法，其療效及作用機制尚有待進一步的臨床研究。