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本文作者：朱銀偉1孫永安2陳俊3肖朝勇4時建銓3張楚楚3江煒煒3張穎冬5徐俊3作者單位：1.蘇州大學附屬常熟醫院神經內科2.北京大學附屬第一醫院神經內科3.南京醫科大學附屬腦科醫院神經內科4.南京醫科大學附屬腦科醫院影像科5.南京醫科大學附屬南京第一醫院神經內科

進行性核上性麻痹（PSP）為一種累及多個腦區的神經系統變性疾病，可導致帕金森綜合征，核上性眼肌麻痹，假性球麻痹和認知功能障礙等臨床綜合征［1］，病程早期難以與PD、MSA及FTD等疾病鑒別［2］。本研究搜集臨床診斷為PSP、PD、MSA及FTD患者資料進行分析，探討mrpi對輔助PSP鑒別診斷的價值；并通過隨訪研究MRPI對預后的提示價值。

1對象與方法

1．1研究對象

收集2007年3月至2009年11月在南京腦科醫院就診并行MR檢查的8例患者資料，其中男6例，女2例，年齡分布為49～78歲。根據NINDS-SPSP診斷標準［3］，8例患者臨床全部診斷為擬診的PSP；收集臨床診斷為FTD患者（Mckhann診斷標準2001）［4］5例（男3例，女2例，年齡分布52～65歲），PD患者［5］10例（男8例，女2例，年齡分布64～77歲），MSA患者［6］6例（男5例，女1例，年齡分布43～66歲）。入組標準：①被神經專科醫師依據上述診斷標準診斷為PSP、PD、FTD和MSA；②年齡40～80歲；③無嚴重精神與行為障礙，能配合檢查與隨訪。排除標準：①存在嚴重中樞神經系統疾病和精神疾??；②合并其他嚴重軀體疾。

1．2PSPRS評分

PSPRS量表包括6大項（病史、精神癥狀、延髓功能、眼球運動、肢體活動和姿勢步態），28小項，評定者為經訓練后熟練操作人員?；颊呤状尉驮\后采集病史：包括年齡、性別、發病年齡，并使用PSPRS量表對患者進行評分。

1．3MR檢查與分析

所有患者均在首次就診時行MR檢查，影像數據來自兩部分：門診患者使用GE公司SignaNV／I1．5T神經優化型磁共振機掃描：掃描三個截面：冠位、軸位和矢位，掃描序列：常規T1WI，T2WI（參數：T1WI：TR＝1953．2ms，TE＝7．5ms，層厚＝6mm，間隔＝2mm，翻轉角15°，矩陣＝256×256；T2WI：TR＝3500ms，TE＝102ms，層厚＝6mm，間隔＝2mm，翻轉角15°，矩陣＝256×256）住院患者使用SimensVerio3．0T機器掃描：掃描3個截面：冠位、軸位和矢位，掃描序列：常規T1WI，T2WI（參數：T1WI：TR＝250．0ms，TE＝2．7ms，層厚＝6mm，間隔＝2mm，翻轉角15°，FOV＝220×220；T2WI：TR＝3500ms，TE＝102ms，層厚＝6mm，間隔＝2mm，翻轉角15°，FOV＝220×220）。影像數據分析由影像專業人員執行（GE機器基于AW4．3工作站，Simens機器基于Verio17．0工作站）：中腦面積（M）和腦橋面積（P）測量在正中矢狀位T2WI［7］（圖1）；小腦中腳寬度（MCP）測量在矢狀位T1WI［8］（圖1）；小腦上腳寬度（SCP）測量在冠狀位T1WI［7］（圖1）。MRPI計算按照公式（P／M）×（MCP／SCP）。

1．4隨訪

對所有患者進行定期（每隔3～4個月）電話隨訪，記錄患者病情變化，隨訪時間為26個月，終點事件為患者死亡。

1．5統計學方法

采用SPSS13．0進行統計學處理。PSP組與其他組MRPI值差異性分析使用t檢驗；PSP組MRPI值與PSPRS得分進行直線相關分析；首次就診MRPI值到死亡終點事件的生存時間分析使用Kaplan-Meier法。檢驗水準α＝0．05。

2結果

2．1基本資料

（見表1）

2．2PSP組與其他組MRPI值比較

PSP組MR-PI平均值為（19．84±5．24），范圍為（14．49～28．29）；FTD組MRPI平均值為（9．54±3．96），范圍為（6．68～16．08）；PD組MRPI平均值為（7．84±2．07），范圍為（5．32～11．25）；MSA組MRPI平均值為（9．52±2．85），范圍為（6．71～13．87）；PSP組MRPI值明顯高于各組（圖2）；PSP組數值與各組經t檢驗均有統計學意義（PD組P＝0．0024；FTD組P＝0．0032；MSA組P＝0．0028，P值均小于0．05）。

2．3PSP組MRPI值與PSPRS的相關分析

得分相關性分析PSP組PSPRS平均得分為（45．13±9．13），范圍為（27～57）（表3）；PSP組MRPI值與PSPRS得分呈正相關（r＝0．7946，經t檢驗P＝0．017，P＜0．05，圖3）。

2．4PSP組MRPI值與生存時間分析

以MRPI值中位數18．175為界將PSP組分為兩亞組，分別計算兩亞組生存率，應用Kaplan-Meier法分析（圖4）；至統計時，MRPI＞18．175組生存時間平均為（13．75±6．9）個月，MRPI＜18．175組平均生存時間為（18．75±4．9）個月，受樣本量限制，組間Log-RankTest檢驗未達統計學標準，但與小于18．175分組相比，MRPI＞18．175組平均生存時間具有下降趨勢，提示MRPI較高的患者預后可能越差。

3討論

PSP是一種以tau蛋白為病理基礎的神經系統變性疾病，臨床癥狀復雜多樣，經典類型稱為PSP-Richardson’s綜合征（PSP-RS），以帕金森疊加綜合征、核上性眼肌麻痹、姿勢不穩（常伴有跌倒）為特征性臨床癥狀，早期與MSA［9］、PD難以區別。部分PSP患者臨床癥狀不典型，常以tau疾病單元中的另一疾病－FTD癥狀［10］起病。目前PSP尚缺乏特異性生物診斷標志物，主要通過回顧病史或查及特異性體征完成臨床診斷。最近神經影像學研究提示MRPI可以特異性區分PSP與PD，MSA，FTD等其他疾?。?］，準確性可達92．9％［11］，優于垂直眼動緩慢（61．9％）和發病首年跌倒發作（73．8％）等基于臨床特征的診斷。MRPI通過計算橋腦面積／中腦面積（正中矢狀位）與小腦中腳寬度（矢狀位）／小腦上腳寬度（冠狀位）乘積，可以放大相關腦區萎縮程度，一些研究［7，11－12］提示其可準確區分PSP與PD，在界值13．55以上更傾向于PSP診斷。本研究采用以上測量方法，因PSP特征性影像學表現“鳥嘴征”在正中矢狀位最明顯，故選擇該截面計算橋腦和中腦面積比率。既往國外研究中通過影像科醫師手動計算面積，本研究采用像素法在同一分辨率和放大倍數水平下通過圖像中像素數目計算該區域面積，與人工測量相比排除其所帶來的偏差，具有一定的改進性。

本研究發現PSP組與其它組MRPI值存在顯著差異，提示MRPI值可用于鑒別診斷PSP，該結果與既往研究相似［7，11］。然而，本研究在比較與PD組和MSA組差異的同時還分析了PSP與另一易混疾病FTD的MRPI值差異，因為一部分PSP患者以FTD癥狀起病，早期難以鑒別。本研究通過比較MRPI值，發現FTD組顯著小于PSP組（P＝0．0032），提示該檢查可能有助于早期鑒別這兩種疾病。此外，我們還將MRPI值與PSPRS評分行相關分析，研究其在PSP疾病預后中的應用價值。1992年，Goble及其同事提出用PSPRS評分常規評估PSP患者，長期隨訪研究發現［13］，該評分對疾病的進程預測較敏感，平均每年進展率為11．3分；發病年齡與性別與疾病進程都無關；PSPRS評分越高，其就診后生存時間就越短。結合我們隨訪研究發現：MRPI值高的患者PSPRS評分高，生存時間短，經統計分析也發現MRPI值與PSPRS得分呈正相關（r＝0．7946，經t檢驗P＝0．017，P＜0．05），提示MRPI可能有助于預測患者預后。且我們在分析以MRPI值中位數18．175為界的兩亞組生存時間時發現有數值大組生存時間短于數值小組的趨勢，但由于樣本量小，其差異沒有統計學意義。MRPI測量方法簡便易行，直觀反映了PSP患者經病理證實的小腦上腳和中腦的萎縮［14］。系列研究提示其在PSP早期診斷和鑒別中的價值，然而正常MRPI并不能排除PD、MSA、CBD等其他疾病，且該評分對治療藥物的選擇沒有提示價值，因此其目前在臨床實踐中特別對于治療來說指導價值有限，還需要進一步大樣本臨床研究以揭示其對治療的指導作用［15］。

對比國外相似研究，本研究也存在局限性：首先，目前這些患者的PSP診斷還是臨床癥候學與PSPRS量表，并沒有得到病理證實；其次，本研究的樣本量太小，隨訪分析沒有顯著統計學意義。相信隨著研究的進一步深入和樣本量的增加，MRPI在PSP早期診斷及治療指導中的價值會被更進一步發掘。