急性腦中風病人死亡危險因素
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本文作者：袁園李建偉吳桂深作者單位：中山市人民醫院重癥治療科
腦卒中為神經系統的常見病、多發病，具有死亡率和致殘率高的特點。其中50%～70%的患者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，其病死率占所有疾病的10%，是位于心臟病和癌癥之后的第三位致死原因［1］。隨著我國人口老齡化程度的進一步加劇，患腦卒中的人數將進一步增加，給社會和家庭帶來負擔。為充分了解和認識急性腦卒中患者發生院內死亡的相關因素，作者對過去10年終腦卒中院內死亡患者的病歷資料進行回顧分析，方便臨床醫生在臨床工作中針對可干預因素進行合理化的干預，促進患者康復。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2001年8月—2011年8月我院神經科住院急性腦卒中患者2028例。其中男1290例，女738例;年齡35～87歲，平均(69.57±8.33)歲;腦出血840例，腦梗死1150例，蛛網膜下腔出血38例;其中有71例患者死亡。
1.2診斷標準
依據《各類腦血管疾病診斷要點》［2］為標準，且均經CT確診。腦出血:多在動態下急性起病，情緒激動、勞累、飲酒、用力排便等為誘因;突發出現局灶性神經功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征;腰穿腦脊液檢查多含血且壓力較高。腦梗死:常于安靜狀態下發病;大多數患者發病時無明顯頭疼和嘔吐;發病較為緩慢，多逐漸進展或呈階段性急性，多與腦動脈粥樣硬化有關;有頸內動脈系統和(或)椎－基底動脈系統的癥狀和體征;腰穿腦脊液一般不應含血。蛛網膜下腔出血:起病多急驟，有突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激陽性，腦脊液呈均勻一致血性，壓力增高，基本可診斷。
1.3方法
對急性腦卒中患者的病歷資料進行詳細的調查，核對內容包括患者的年齡、性別、院前時間、血壓、有無并發癥，及總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白是否正常，從而分析調查的內容與急性腦卒中發生院內死亡的關系。
1.4統計學方法
采用SPSS11.5軟件包對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以百分率表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1腦卒中患者的病死率
2028例急性腦卒中患者中死亡71例(腦出血者36例，腦梗死者29例，蛛網膜下腔出血者6例)，病死率為3.5%。
年齡、性別、院前時間、血壓、并發癥、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平(P均＜0.05)與急性腦卒中患者院內死亡關系密切(見表1)。
3討論
急性腦卒中患者發生院內死亡的影響因素較多，本研究顯示年齡、性別、院前時間、血壓、并發癥、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平均于院內死亡密切相關，應引起醫護人員的高度重視。
3.1性別、年齡與急性腦卒中院內死亡的關系
根據最新統計，北京市18～79歲常住居民腦卒中患病率為1.3%，其中男性為1.73%，女性為0.96%，男性高于女性。此外，腦卒中患病率隨著年齡的增長而升高，全市60歲以上腦卒中患病率高達5.55%。因此，年齡≥60歲的男性患者更易發生急性腦卒中院內死亡。本研究中，年齡≥60歲的死亡率顯著高于年齡＜60歲的患者，可能由于人口老齡化，暴露于吸煙、飲酒、高血壓等危險因素的累及時間增加，致使患者死亡率較高［3］。文中男性發生院內死亡率顯著高于女性，分析原因為男性多存在吸煙、酗酒等不良生活習慣，吸煙可提高血漿纖維蛋白原的含量，引起腦血管痙攣;酗酒可促進血小板聚集、血管痙攣導致腦梗死，又可造成血漿皮質醇、腎素、加壓素等水平升高，血液升高、血管擴張破裂導致腦出血。
3.2院前時間和并發癥對院內死亡的影響
腦卒中單元研究認為超早期治療對患者改善預后極為重要，且4.5h內溶栓治療是最為有效的治療方法［4］。但在實際中，院前時間受對腦卒中知識了解情況、使用急救電話/急救車數目、患者轉運距離的影響，使一部分患者未在發病6h內送入醫院搶救，增加院內死亡率［5］。本研究中，院前時間＜6h的患者院內死亡率顯著低于院前時間≥6h的患者。因此，應加強公眾對腦卒中知識的了解，縮短院前時間。研究發現，約5.6%腦卒中患者合并肺炎，15%～25%腦卒中患者的死亡是由于細菌性肺炎所致，因此肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，應引起臨床醫生的重視。本研究發現，急性腦卒中患者中有并發癥的患者死亡率顯著高于無并發癥的患者的預后和恢復有重要作用［6］。
3.3高血壓、高血脂對急性腦卒中院內死亡的影響
在腦卒中的眾多危險因素中，高血壓是最持久、最強力但也是可以糾正的因素，因此對高血壓患者應進行積極降壓治療。脂質代謝紊亂與高血壓的發生密切相關，高膽固醇和高三酰甘油都已被證實是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，腦動脈粥樣硬化是腦梗死形成的病理基礎之一［7］。高水平低密度脂蛋白可引起動脈內皮損傷，產生粥樣硬化早期病變，并加重病情的發展;高密度脂蛋白則可保護動脈內膜，高膽固醇，尤其是伴有高密度脂蛋白較低時，動脈粥樣硬化發生的危險性增大，威脅患者生命。本研究發現，患者高血壓、高血脂為導致急性腦卒中患者院內死亡的危險因素之一，與腦卒中患者發生認知障礙密切相關，應引起臨床醫生的高度重視，給予積極治療。
綜上所述，臨床醫生應對急性腦卒中患者發生院內死亡的危險因素給予高度重視，及時發現高危患者，向患者家屬闡明預后，必要時收入ICU監護治療，對于降低患者死亡風險，減少醫患矛盾有更積極的效果。
