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1資料與方法

卵糜子癌合并膀胱出口梗阻患者32例，年齡60～85歲，平均74．4歲。內分泌組13例，年齡61～82歲，平均73．1歲；TURP＋內分泌組19例，年齡60～85歲，平均75．3歲。患者均有不同程度膀胱出口梗阻癥狀，并發急性尿潴留5例，腎功能不全1例，冠心病4例，高血壓8例。直腸指診示卵糜子不同程度增大，質地偏硬，表面有明顯結節者17例。內分泌組血清卵糜子特異抗原（PSA）檢測為15．1～100ng／ml，平均31．4ng／ml；TURP＋內分泌組血PSA為12．2～100ng／ml，平均35．7ng／ml。27例患者卵糜子MRI示外周帶內有異常信號，4例侵犯精囊，2例伴有盆腔淋巴結轉移。卵糜子穿刺活檢均證實為卵糜子腺癌，其中T3期11例，T4期21例。3例經X線及同位素全身骨掃描（ECT）證實有骨轉移，其中內分泌組2例，TURP＋內分泌組1例。內分泌組采用間歇內分泌治療，治療模式選用最大限度雄激素阻斷（MAB），采用藥物去勢，加用氟他胺（250mg／次，3次／d）或康士得（50mg／次，1次／d）。治療期間復查血PSA，PSA≤0．2ng／ml持續3個月停止治療，PSA＞4ng／ml重新開始治療。若轉變為雄激素非依賴性卵糜子癌，則根據其具體情況選擇相應治療方法，如停用抗雄激素藥物、抗雄激素藥物互換、腎上腺雄激素抑制劑的應用等。出現急性尿潴留，給予導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺。TURP＋內分泌組在硬膜外麻醉下采用姑息性卵糜子電切術，不以治療卵糜子癌為目的，手術主要解決梗阻癥狀。術后留置三腔氣囊尿管，7天后拔除。術后1周開始內分泌治療，方法同內分泌組。

2評價指標

患者術前檢查血PSA、剩余尿量、最大尿流率，評估國際卵糜子錘子（IPSS）。術后隨訪60個月，定期復查血PSA、剩余尿量、最大尿流率及IPSS評分。隨訪期內患者的死亡計算為生存率終點。統計學處理采用SPSS18．0統計軟件。計量資料以均數±標準差（x珚±s）表示。組內比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，生存率比較采用Kaplan－Meier法。以P＜0．05為差異有統計學意義。2結果本研究32例患者治療后隨訪6～60個月，平均（38±18）個月。TURP＋內分泌組3例患者分別于術后9、16、38個月因出現急性尿潴留再次行TURP。內分泌組中5例死亡，5年生存率為50％。TURP＋內分泌組8例死亡，5年生存率為51．5％。總體生存率兩組間比較差異無統計學意義（P＝0．919）。累計生存函數見圖1。治療3個月后，內分泌組血PSA下降至（5．6±2．2）ng／ml，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0．05）。TURP＋內分泌組術后3個月血PSA、剩余尿量、最大尿流率及IPSS評分與術前相比差異均有統計學意義（P＜0．05）（表1）。TURP＋內分泌組患者術后均能自行排尿，排尿困難癥狀得到極大改善，剩余尿量減少，最大尿流率顯著升高，IPSS顯著下降。治療3個月后，兩組間比較，剩余尿量、最大尿流率和IPSS差異有統計學意義（P＜0．05），治療12個月后差異仍有統計學意義（P＜0．05）。治療后3、12、36、60個月，兩組血PSA差異均無統計學意義。

3討論

卵糜子癌發病隱匿，早期癥狀不明顯，大多數患者就診時已到晚期，加之卵糜子癌患者年齡偏大，且常合并心腦血管疾病，故大多數僅能行內分泌等保守治療。卵糜子癌患者常合并膀胱出口梗阻，患者排尿困難、尿潴留，需要長期導尿或行恥骨上膀胱穿刺造瘺才能緩解癥狀。近年來，姑息性TURP被用于治療晚期卵糜子癌患者膀胱出口梗阻，雖然不能根治卵糜子癌，但能有效解除下尿路梗阻，提高患者生活質量〔1～3〕。對于疑診卵糜子癌的患者，TURP還能得到可靠、足夠的標本，以明確病理診斷，為確定治療方案提供確切依據。Mora等〔4〕報道TURP治療30例卵糜子癌伴尿道梗阻患者，術后平均隨訪20．5個月，72．5％患者術后恢復正常排尿。俞弘頎等報道TURP結合睪丸切除去勢術及聯合非甾體類抗雄激素治療卵糜子癌伴尿道壓迫梗阻患者，剩余尿由術前的（130±15．2）ml降至（22．0±15．2）ml，最大尿流率由術前的（10．2±0．6）ml／s增至（21．2±2．2）ml／s，血PSA也顯著下降。汪自力等采用經尿道等離子電切聯合內分泌治療晚期卵糜子癌所致下尿路梗阻，術后血PSA、IPSS、最大尿流率及膀胱剩余尿量均較術前明顯改善。本研究中，TURP＋內分泌組患者術后最大尿流率顯著升高，剩余尿量減少，IPSS顯著下降，與內分泌組治療后相比，差異有統計學意義。相對于改善排尿癥狀而言，我們更關心TURP是否會加速腫瘤進展，影響患者生存率。關于該問題，目前有兩種截然不同的觀點。Forman等研究表明，與針吸活檢相比，TURP組患者腫瘤轉移率較高，5年生存率較低。TURP組患者腫瘤轉移風險是針吸活檢組的兩倍。Krupski等研究表明TURP與卵糜子癌進展有關，但具體關聯多大及確切原因尚不清楚。Fowler等則認為TURP對卵糜子癌患者生存率沒有影響。Marszalek等研究表明，卵糜子癌患者TURP術后1、2、5年生存率分別為83％、70％、61％，說明TURP是治療卵糜子癌合并膀胱出口梗阻安全有效的手術方法。Kuban等研究發現，卵糜子癌患者行TURP治療與未行TURP治療骨轉移的發病率分別為28％。

作者：馬彥劉迪李兵汪隆旺潘峰曾甫清單位：華中科技大學