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一、運行概況

作為首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）重大疾病定點報銷醫(yī)院之一，該院于2010年8月1日正式實施《云南省提高農(nóng)村兒童先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案》，按云南省衛(wèi)生廳相關(guān)要求與指示，對符合兒童先天性心臟病診斷以及臨床路徑的住院治療費用執(zhí)行重大疾病報銷政策。自2010年8月1日起截止到2010年12月31日，共有1例先天性房間隔缺損按照重大疾病報銷政策進行報銷，實際費用為21947.2元，補償費用為19800元（數(shù)據(jù)來源于該三甲醫(yī)院醫(yī)保科，下同，不再說明）。2011年該醫(yī)院結(jié)合自身情況在原有的農(nóng)村兒童先天性心臟病的基礎(chǔ)上新增宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎病（終末期腎病和重癥精神病包干費用報銷比例在2013年提高到90%）、艾滋病機會性感染等5病種。全年累計收治6例重大疾病，實際費用累計為121439.97元，補償費用一共是103700元。2012年該院在農(nóng)村兒童先心病的基礎(chǔ)上，新增肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等11個病種。其中全年累計按照重大疾病報銷病例49例，先天性心臟病48例，乳腺癌1例，實際費用共1000334.76元，補償費用累計為849702.81元。2013年該院成功申請成為兒童白血病定點報銷醫(yī)院。至此，新農(nóng)合重大疾病共18個病種穩(wěn)步運行，全年按照重大疾病報銷病例62例,其中兒童先心病8例，乳腺癌1例，終末期腎病1例，肺癌25例，食道癌1例，直腸癌5例，急性心肌梗死1例，甲亢20例，實際費用共計659384.71元，補償費用合計為489001.93元。

二、存在的問題

1.不停上漲的醫(yī)療費用削減了新農(nóng)合重大疾病的報銷

伴隨物價上漲的醫(yī)療費用在一定程度上限制了新農(nóng)合重大疾病的報銷比例。舉例來講，2011年人均住院費用相比較2010年人均增長204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費用增長了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費用增長了913.56元，漲幅5.16%。而新農(nóng)合重大疾病的實施方案自制定之日至今，相關(guān)行政部門都沒有對20個重大疾病病種的費用標(biāo)準(zhǔn)進行相應(yīng)的調(diào)整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進行報銷，其中有359例的費用超過了重大疾病費用標(biāo)準(zhǔn)，超費用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進行報銷，其中194例的費用超過了重大疾病費用標(biāo)準(zhǔn)，超費用比例為43.5%。

2.監(jiān)管缺位不利于醫(yī)療費用使用效益的有效發(fā)揮

當(dāng)前，針對云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其行政監(jiān)管部門采取了多樣化的監(jiān)管方式，如總額控制、總額預(yù)付、質(zhì)信雙評（服務(wù)質(zhì)量評價表和履約誠信評價表，是一種考核模式）等，在立足于和醫(yī)院之間建立的結(jié)算關(guān)系，對醫(yī)療費用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對違規(guī)收費行為進行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫(yī)生樹立起相應(yīng)的費用控制意識。然而與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民不同的是，云南省新農(nóng)合的政府主管部門，雖然也出臺了新農(nóng)合的有關(guān)管理辦法和規(guī)定，但是具體到省內(nèi)各市、區(qū)、縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)并沒有和該三甲醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系，因而這些經(jīng)辦機構(gòu)無法對本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合病人到該三甲醫(yī)院的住院費用進行有效監(jiān)管，即便存在違規(guī)行為，也無法進行處罰，甚至有的縣合管辦對費用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實，并未親臨現(xiàn)場查閱有關(guān)材料。于是，醫(yī)療費用不合理增長的幾率在無形中得以增加。

3.新農(nóng)合重大疾病的低報銷率與臨床醫(yī)生不無關(guān)系

在臨床治療中，只有臨床醫(yī)生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費用標(biāo)準(zhǔn)，才能在第一時間提醒或告知病人所患疾病是新農(nóng)合重大疾病，在提醒病人辦理相關(guān)審批手續(xù)的同時，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結(jié)果卻顯示只有少部分的臨床醫(yī)生熟知重大疾病病種、治療方法及費用標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個方面：一是臨床醫(yī)生本身的臨床治療工作已經(jīng)很繁重，很難再分出精力來學(xué)習(xí)新農(nóng)合重大疾病的相關(guān)政策、方案；二是按照省行政主管部門的規(guī)定，重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)余留用，歸科室，但實際上很難落到實處，而醫(yī)院也沒有相關(guān)的政策、機制來執(zhí)行這一規(guī)定，沒有實際利益就很難調(diào)動醫(yī)生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。

4.各地政策多樣性帶來的不便

云南省行政主管部門制定的重大疾病實施方案中明確規(guī)定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%支付自付金額，新農(nóng)合管理部門對在省級和州（市）級定點救治醫(yī)院重大疾病患者全程住院醫(yī)藥費按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付，最高不能超過70%。但在實際操作中，各地州縣往往會根據(jù)自己地方的經(jīng)濟條件、財政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫(yī)院報賬系統(tǒng)中的報銷比例早已設(shè)定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農(nóng)合重大疾病相關(guān)要求的病人，則該醫(yī)院就需要請軟件公司的工作人員對報賬系統(tǒng)中的報銷比例重新設(shè)定，以便對接當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的報銷比例。

三、對策建議

1.加強新農(nóng)合基金管理，強化政府服務(wù)職能

建議省級主管部門建立新農(nóng)合專項基金管理辦公室，對新農(nóng)合重大疾病的基金使用情況進行監(jiān)管，同時加強對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的定期或不定期檢查、考核、通報、督促制度，逐步完善監(jiān)管機制。具體來講，可制定出操作性強、按新農(nóng)合重大疾病病種結(jié)算考核獎懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴(yán)格考評，對于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進口耗材和自費藥品而沒有經(jīng)過患者家屬同意的事件進行嚴(yán)肅查處，再制定出相應(yīng)的評分等級，依照評分情況來決定對醫(yī)療機構(gòu)的獎罰及其力度、范圍。

2.利用二次補償提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率

省級主管部門制定新農(nóng)合重大疾病有關(guān)報銷方案后，一方面是醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行政策，將報銷上限比例設(shè)定為70%；另一方面是全省各地州實際情況不同，報銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術(shù)性“關(guān)卡”。在這種情況下，建議出臺辦法，以“二次補償”來緩解這一局面。例如，某地的新農(nóng)合重大疾病報銷比例為80%，但醫(yī)院僅報銷70%，那么符合條件的新農(nóng)合重大疾病患者在該三甲醫(yī)院病愈出院時先按照70%的比例進行報銷，剩余的10%待回到當(dāng)?shù)卦俚较嚓P(guān)部門進行報銷。這樣有利于緩解該醫(yī)院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農(nóng)合重大疾病方案在實施過程中的內(nèi)生阻力。

3．加大宣傳，加強對臨床醫(yī)生的監(jiān)管

可在醫(yī)院顯眼處加大新農(nóng)合重大疾病的政策宣傳，將政策信息以老百姓喜聞樂見的形式再現(xiàn)出來，通過圖表、“提問—回答”等方式把有關(guān)政策中最核心、人們最關(guān)心的信息傳遞出來，以利于惠民政策的有效普及。另外，針對臨床醫(yī)生，醫(yī)院有關(guān)部門應(yīng)進一步落實“獎懲并舉”的措施。舉例來講，在省級行政主管部門制定的新農(nóng)合重大疾病方案中，醫(yī)療費用中有一類是包干支付———以包干費用為核算標(biāo)準(zhǔn)按比例補償，超支由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余歸醫(yī)院。那么醫(yī)院就應(yīng)根據(jù)省級方案制定出與之相適應(yīng)的且具有操作性的實施細(xì)則，科室按照細(xì)則執(zhí)行，確有結(jié)余即留歸科室，或者按照一個合理的比例在科室和院方之間進行分配。利益分配機制一旦確立，臨床醫(yī)生的積極性將被調(diào)動起來，在一定程度上有助于提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率。與此同時，應(yīng)加強對臨床醫(yī)生的監(jiān)督和考核，如發(fā)現(xiàn)患者確診為新農(nóng)合重大疾病病種的卻沒有納入到重大疾病報銷的情況，又沒有正當(dāng)、充足理由的，醫(yī)院相關(guān)部門則對此進行核查。一經(jīng)查實，應(yīng)對有關(guān)的科室和個人扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并納入到季度、年度考評，把個人的動機和行為“關(guān)進”制度籠子。

作者：鄒敏尹芹陸燁俞群俊單位：昆明醫(yī)科大學(xué)