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本文作者：方潔作者單位：武漢大學政治與公共管理學院

供需矛盾突出。由前文提供的數據可以看出，對于全市近350萬名老人，僅僅只有26萬老人在接受居家服務，平均35個老人共享一張養老床位，能夠接受日間照顧的老人比例為1：350，接受助餐服務的為1：115。如此強烈的供需矛盾，并非短期可以解決，需要一個長效的發展機制和多方聯動出擊。

覆蓋面窄。養老服務的對象雖然是全體老年人，但是從實際操作層面來看，只有小部分經濟困難老人和對社會有貢獻的老人在真正享用，其他大部分的老人多由于資金、人力等方面的制約而被排除在外。

服務水平有待提高。目前的老年服務主要還是采用傳統的入宿、打掃、助餐等形式，服務人員也少有專業出身的人才，對于滿足老年人高層次的服務需求還有很大的差距。今后需要在心理慰藉、康復預防、康復護理等方面加大力度，創新服務形式。

籌資渠道單一。上海市老年服務的經費主要依靠民政局的投入，雖然要求區、縣、街道進行相應資金配套，但是很難真正落到實處，達不到應有的標準。同時，民政局對于資金的籌集多靠社會福利彩票的福利金，但福利金并非穩定的長效的資金來源渠道，因此，必須探索多渠道的籌資機制。

日本介護保險

1．制度簡介。日本國會在1997年12月通過了《介護保險法》，并從2000年4月開始正式實行介護保險制度。介護保險法規定，40歲以上的人必須繳納介護保險費，而國家和地方從財源上給必要的支持，被保險者在需要介護的時候，可以得到相應的介護服務。

1）被保險者介護保險制度的被保險者是在市町村有住所的40歲以上的人，其中65歲以上的被稱為第1號保險者，40歲以上不滿65歲并且加入醫療保險的為第2號保險者。

2）資金來源。采用公費加保險費的形式。公費由國家負擔25％，都道府縣和市町村分別負擔12．5％。保險費由65歲以上的老年人負擔20％，40－64歲老年人負擔30％。

3）個人負擔原則上負擔服務費的10％。對于高額護理費以及低收入者有另外規定。

4）介護等級等級可分為需要支援1、2和需要介護1－5共七級。在需要介護的五個等級中，從部分的輕度介護要最重要的全部介護，需要介護1最輕，需要介護5最重。

5）護理內容由居家介護服務、設施服務以及地域密切型服務三大主要部分構成。居家介護服務包括訪問通所服務系列、短期如所服務系列、福利用具服務系列和房屋改修服務系列，設施服務包括介護老人福利設施、介護老人保健設施和介護療養型醫療設施。地域密切型服務則主要是對認知癥（癡呆癥）老齡者和獨居老人盡可能在其所熟悉的家和地域進行支援。

6）護理程序提出申請→訪問調查→主治醫生意見→審查判定→認定是否需要護理及護理等級→制定護理服務計劃→提供護理服務。

2．制度特點。

1）覆蓋面廣

日本介護保險作為一種強制性的社會保險，規定所有40歲以上符合規定的老年人必須參保。通過制度的強制規定使得服務對象范圍廣，制度覆蓋面遠遠超過上海。

2）資金來源渠道多樣

50％的財源構成由被保險人繳納，并且在享受服務之后還要另外負擔10％的費用，同時，對于收入不同的老年群體設定不同的繳費標準。這樣的話一方面有充足的財力來提高服務質量，另一方面也間接平衡了收入分配能力。

3）全方位、不間歇提供不同層次的護理服務

日本的介護服務內容類型豐富，針對不同老年對象不斷創建新的服務方式，滿足老年人不同層次的需求。24小時巡回看護，大大提高應急能力。目前服務已經擴展到精神慰藉、醫療護理、預防康復等方方面面。

4）嚴格的認定制度

日本介護保險對于服務對象的認定有非常嚴格的審查程序，并且接受服務一段時間后還需要定時到指定的地點根據身體變動情況進行重新判定。以此來減少“搭便車”的行為，推動服務的高效提供。

制度建立的必要性與可行性

1．制度建立的必要性。

1）制度整合的必要性

目前上海養老服務制度呈現分裂化的狀態，缺乏有效的整合。基本養老保險、醫療保險、政府事實項目、老年服務補貼制度、高齡津貼制度，雖然使得整體覆蓋率較高，但是制度與制度之間銜接性差，難以實現有效的轉介。這必然造成服務的重復利用、養老金使用效率不高。因此需要建立一個可以整合養老服務的各方面的護理制度，通過對其有效的推行，形成長效發展機制，解決養老難題。

2）服務質量提高的必要性

對于上海養老服務的現狀可以看出，由于沒有形成制度約束機制，所以服務數量的增長僅僅以民政局的年度事實項目制定的標準為依據，項目類型難以滿足不同層次的需要，同時服務質量由于資金的緊缺也難以在短期內得到較快提升。只有通過建立護理制度，才能保證覆蓋面的擴大，確保財源的穩定，服務質量才能得以在多方主體的協作下，在制度的強制性約束下，在被保險者的利益訴求中得以改進。

2．制度建立的可行性。

1）經濟發展水平高

作為全國政治經濟中心，上海的經濟發展水平居于全國前列。2011年，上海全市生產總值比去年增長8．2％，人均GDP按照常住人口計算達82560元，折合12784美元，超越北京，位居全國各省市之。因此，上海相比于其他省市具有足夠經濟實力建立并實行老年護理制度。

2）養老服務經驗的積累

上海的養老服務水平相比于日本雖然有差距，但是上海從2000年起就開始探索施行居家養老服務，對于服務的提供，標準的認定和評估等，已經積累了一定的操作和管理經驗。再加上上海城市管理能力相對于其他省市較高，因此在制度的具體設計以及實施過程中可以在借鑒經驗教訓的基礎上結合上海實際，發揮“后發優勢”，提高制度與環境的切合度。

3）家庭養老的傳統

中國自古以來形成的家庭養老的傳統使得居家養老、社區養老成為養老服務體系的主要內容。日本與中國同在東亞文化圈中，自古以來深受“孝”文化的影響，在介護保險建立的同時同樣將居家養老作為制度設計的重點。這樣日本介護保險對上海甚至我國就更加具有借鑒價值，在制度的建立和實施過程中就更加有參照改進的現實意義。