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本文作者：朱穎董揚徐達良江家云徐媛作者單位：安徽省立兒童醫院腎內科

1治療效果

治療后患兒癥狀、體征均得到緩解，血BUN、SCr、ALT、CKMB、血白細胞總數明顯降低;電解質紊亂、酸堿失衡得到糾正。見表1。

2并發癥

CBP治療過程中出現低體溫8例次，血壓升高5例次，濾器凝血5例次，血壓降低3例次，出血1例次，低磷血癥1例次，股靜脈置管培養陽性(華納葡萄球菌)1例次。

3臨床轉歸

痊愈出院8例，占33%;好轉出院9例，占38%;因經濟等原因家長放棄治療6例，占25%;死亡1例，占4%。

目前，CBP在兒童危重癥搶救中應用越來越廣泛，并取得了較好的療效［3-4］。本研究中的24例危重癥患兒經CBP治療后BUN、SCr、ALT、CKMB、血白細胞總數明顯降低，電解質紊亂、酸堿失衡很快得到糾正，療效顯著，為進一步救治贏得了時間。但兒童的生理特點異于成人，因此，CBP在兒童尤其是低齡危重兒中的應用有其獨特性。

(1)臨時血管通路的建立與維護:要實施血液凈化，其先決條件是建立兩條有效血管通路。嬰幼兒股靜脈相對較粗大且相對較直，血流量充分，易于暴露和固定，故穿刺的首選部位為雙側股靜脈，通常選右側股靜脈。對于低齡兒來說，靜脈管徑與動脈基本相同，股靜脈置雙腔管顯得管徑過粗，而一次性靜脈留置針外套管質地柔軟、刺激性小，且16G針流量可達205mL/min，18G針可達100mL/min，能滿足小兒血液凈化治療要求［5］。因此，體重≤5kg者可選擇18G靜脈留置針，體重5～10kg者可選16G靜脈留置針建立臨時血管通路。影響小兒股靜脈置管正常使用的常見原因是導管貼壁現象，導致血流量不足。本研究中所做的49次CBP，其中4例出現回輸/輸入壓力過高報警，排除管路堵塞、血栓形成等，考慮存在貼壁現象，通過適度鎮靜患兒、調整患兒雙下肢為屈膝外展位，或旋轉置入導管180°，若仍有頻繁報警，將動靜脈端互換，報警可基本解除。但此時因其增加了重復循環量，所以要增加治療時間。另外，影響中心靜脈留置導管正常使用的重要因素是血栓形成與感染。股靜脈穿刺點接近會陰部，易被污染。我們嚴格消毒并貼無創的保護膜，應用12．5mg/mL的肝素稀釋液1～1．2mL封管。24例患兒置管時間1d至14d，治療過程中僅1例股靜脈置管培養陽性，可能為污染所致。

(2)抗凝方法及劑量控制:肝素為首選抗凝劑，但其代謝動力學個體差異大，無法預測［6］。有研究報道適當增大肝素劑量不會增加CBP過程中的出血風險反而可增加濾器使用時間［7-8］。本研究病例治療過程中一般首劑肝素為10～20U/kg，維持肝素每小時10～20U/kg。通常來說年齡越小的患兒抗凝劑用量越大。可根據對患兒治療前出凝血狀態的評估、治療前ACT值、年齡、體重、靜脈留置管路的種類等方面調整維持肝素泵入速度。治療過程中應用ACT作為肝素化動態監測指標，一般術中控制在其基礎值的1．5～2倍(ACT值180～220s)，楊鎰宇等［9］報道高于300s有出血風險。但低齡兒，尤其體重≤10kg、使用一次性靜脈留置針建立血管通路的患兒，由于血流速度慢，凝血風險加大。本研究中，體重≤10kg、使用一次性靜脈留置針建立血管通路的患兒3例，占60%;49例次的治療中，出現濾器凝血5例次。治療過程中ACT監測均提示體外肝素化不夠充分，分析原因后在后續治療過程中反復評估凝血狀態、調整維持肝素速度，最高用至每小時40U/kg;對使用一次性靜脈留置針建立血管通路的低齡兒可將ACT值控制在500s以內，以減低凝血風險，同時加強監護，密切觀察患兒有無滲血、出血表現。本研究中23例患兒未見皮膚及穿刺點出血，同時較好地預防了濾器凝血;1例出現鼻腔出血，因其治療前即有凝血功能障礙及消化道出血。

(3)維持血液動力學穩定:小嬰兒由于血容量少，凈化管路中的血液占血容量的比例較大，一般認為血液凈化體外血路總容量(管路血容量+吸附器血容量)不應超過患兒血容量的10%，且主張采用小兒專用的血管通路［10-11］。否則患兒血液大出大進，與成人相比更易造成嚴重的血液動力學波動。因此體重≤10kg者上機前應用同型懸浮紅細胞預充(預充量為動脈管路、靜脈管路及濾器的容積［12］，M60-AN69膜預充量約84mL)以避免上機引血可能造成的低血容量。在治療過程中注意置換液、血液流速及脫水速度的調整。本研究在398h治療中出現5例次血壓升高，其中3例次通過動態調整脫水速度，未用降壓藥，使其血壓恢復至正常范圍;另外2例次因患兒基礎血壓較高，且存在高血容量，除調整脫水速度外應用硝苯地平降壓處理緩解。本研究CBP治療中還出現3例次血壓降低，其中2例次給予降低脫水速度后緩解，另1例次立即予外周靜脈輸入生理鹽水100mL，30min后患兒血壓恢復正常。

(4)保持體溫恒定:在CBP治療中，體溫監測不容忽視，CBP用于救治多發性創傷、燒傷、膿毒癥等患兒，主要是為了清除炎性介質，這些患兒大多有體溫升高，CBP治療過程中由于大量置換液輸入以及體外循環丟失熱量造成低溫［13］，有助于降低患兒體溫;但對一些體溫不升或體溫正常的患兒常可導致寒戰、畏寒、血壓波動等。Jones等［14］報道91%的患兒在CBP開始的12h，尤其4h內易出現低體溫，且64%的患兒在該時間段出現寒戰。本研究CBP治療中每30min監測體溫一次，6名患兒共出現8次體溫下降，35．2～35．8℃，其中2次出現寒戰，2次伴有血壓下降，3次伴有血壓升高，立即予加蓋衣被、調高電熱毯溫度保暖及對癥處理后緩解。

綜上，CBP治療能短時間內清除循環中的致病介質，有效地維護內環境的平衡，同時血液動力學穩定，操作在床邊即可進行，對于危重癥患兒是安全、有效的治療方法之一。危重癥患兒盡早使用CBP技術可為下一步救治贏得時間、創造條件、促進多器官功能恢復并降低死亡率［15］。但由于小兒個體差異大，兒童應用CBP的報道相對較少，治療時機選擇、血管通路建立、抗凝等仍存在較大爭議，因此還需多中心協作，更嚴格的研究設計，大樣本的隨機試驗來積累經驗。