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1胃管的改進

1.1硅膠胃管

硅膠胃管與橡膠胃管相比優點較多,與組織相容性大,已逐漸取代與組織相容性小的橡膠胃管;且硅膠胃管頭端較硬,便于順利插入,管壁柔軟,對患者刺激小;末端連接一小塞子,灌注后只需將小塞子塞住末端開口,不必反折末端并包裹紗布,節約衛生材料;管道是透明的,便于觀察管內情況;管前端側孔較大,便于灌注食物或引流。

1.2彎頭胃管

在傳統胃管基礎上,對管前段進行改造,其前約為一長4cm的實心段,實心段向端頭漸漸變細并向一側弧形彎曲30°角,端頭為一圓滑尖頭;實心段與空心段夾角處有一側孔,且向管尾每隔4cm有一孔,共4個,繞管鑿出,不在同一直線上;距管前端15cm、25cm、45cm、55cm、65cm、75cm各有一刻度線,距管尾4cm處一側稍凸起與彎頭相對應,用于判斷彎頭的指向。該胃管與傳統胃管比,具有引流效果好、操作時不需要患者特殊配合,不需特殊體位,易插入,避免普通胃管在吻合口盤旋的弊端,為昏迷、危重等患者解決了誤入氣管、插管困難的難題。[1]

1.3一次性滴噴藥胃管

劉志蘭、趙紅研究的一次性滴噴藥物胃管[2]是用小號硅膠管行胃管插入并將胃端制作多孔,置入胃賁門,另一端連接一次性輸液器使藥滴入,適當擠壓莫菲氏滴管可使藥液呈噴射狀布滿胃粘膜,可達到及時有效治療的目的。

1.4帶有三通閥的胃管

馬振芝[3]等研制了一種帶有三通閥的胃管,即由一根端頭為實心的塑料管作為胃管,其插入端的端頭部有與管腔相通的、向外上方傾斜的斜孔,在靠近斜孔管壁上有相互錯開的壁孔,通過插接在胃管外露端口上的三通閥構成。其避免了飼后反折胃管,夾子固定等程序;管接頭與注射器、輸液管連接緊密,從而解決了注入液外溢的問題。

2不同患者置入胃管的方法

2.1新生兒插胃管方法

由于新生兒吞咽、咳嗽反射均不完善,因而加大了插管難度,賀雪琴提出改良新生兒插胃管法,[4]即在插胃管過程中當胃管下至5~7cm時(快到達咽喉部)助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜的糖水或奶汁放入患兒口腔,使其安靜并產生吸吮動作,此時操作者迅速將胃管往下插至胃內。

2.2小兒插胃管方法[5]

對能配合的3歲以上小兒采用同服鹽水法:當胃管到達咽部時助手用湯匙給患兒喂生理鹽水,邊喂邊將胃管插至胃內。對昏迷、哭鬧不合作小兒使用簡易開口器法:患兒仰臥位,固定頭部,將特制注射器(一次性5ml注射器去掉活塞,剪去乳頭及根部,修整切面使其平滑)插入口腔至舌根部,助手固定口腔外空筒柄部,操作者將胃管沿注射器內壁送下直至胃部。上述方法與常規法相比降低了患兒痛苦,便于護士操作,提高了插管成功率。

2.3成年人一般插胃管法

從解剖學上分析,咽部有喉上神經分布,對刺激較敏感。采用常規法留置胃管時,當胃管通過咽部刺激喉上神經易引起惡心、嘔吐而致插管失敗。因此,成功的關鍵是減少對喉上神經的刺激。快速插胃管法[6,7]正是由于縮短對喉上神經的刺激的時間,減輕插胃管時惡心嘔吐癥狀而獲成功。郭素珍、莊雪珍則提出飲水插胃管法:[8,9]當胃管插入14~16cm時用小勺喂水并囑其下咽,在下咽同時送入胃管。此法可分散患者注意力,緩解緊張情緒,減輕胃管對咽喉部刺激,通過吞咽反射使胃管易進入食道而不易誤入氣管。石尚英等采用按摩耳穴插胃管,[10]即通過按摩耳部“咽喉穴”(耳屏內側上1/2處)至耳部發熱,有輕微痛感時迅速插入胃管,其目的也是減輕咽部對刺激的反應。也可在插管前在咽喉部噴局麻藥,降低其對胃管刺激的敏感性。

2.4昏迷患者插胃管方法

2.4.1為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管方法

傳統的給昏迷患者插胃管方法是在插管前去枕,協助患者頭向后仰,當胃管插入15cm時,左手將患者頭部托起,使下頜靠近胸骨柄,以增大咽部通道弧度,便于管端沿后壁滑行,徐徐插入至預定長度。[11]在臨床工作中發現,此法為深昏迷并舌根后墜患者插胃管往往難以奏效,其原因在于這類患者因咽部組織松弛、舌根后墜堵塞了口咽部通道,將患者頭部托起難以改善堵塞狀況。徐亞金摸索出側位拉舌插胃管法,[12]患者側臥位時舌向后墜的重力作用減少,舌后墜減輕,同時由于拉舌鉗作用,口咽部不再受堵且比正常情況還要增大,所以便于胃管插入。該法節省材料,減輕護士工作量,避免常規法插管導致誤吸、粘膜損傷等并發癥。

2.4.2淺昏迷患者插胃管方法

由于昏迷患者不能配合作吞咽動作,常規法插胃管易進入氣管而致失敗。陳健春采用刺激法,[13]即將胃管插入15cm時先用一些刺激手段使患者產生吞咽反射,在此一瞬間迅速送入胃管,此法成功率達94%。劉亞紅采用側位置胃管法:[14]患者取側臥位,操作者面對患者由一側鼻孔將胃管插入。此法不依賴患者做吞咽動作,成功率達98%,且特別適用于腦出血急性期、有明顯顱內壓增高患者及頸強直患者。張金華介紹雙枕墊頭快速插胃管法:[15]將雙枕直接置于患者頭下,使下頜盡量貼近胸骨柄,雙手交替快速插管至胃內,此法可節省人力和術者體力,尤其可使躁動患者頭部固定,方便夜班護士一人操作。用不銹鋼細密彈簧絲支撐胃管法[16]可增加胃管硬度順利通過食管的3個狹窄,從而提高插管成功率。

2.5氣管插管或氣管切開患者插胃管方法

昏迷且氣管切開患者由于氣管套的壓迫,使胃管插入受到阻力,因此蘇素提出改進方法是[17]將患者保持頭、頸、軀干水平位,當胃管置入16~18cm感阻力增加時由助手拔出氣管套管0.5~1cm,操作者將胃管順勢插下,待胃管通過氣管切開部位后再將氣管套管返回原位,然后繼續將胃管插至胃內。對氣管切開清醒的患者置管關鍵在于有效的溝通、減輕對鼻部和咽部的刺激。李雪英報道[18]用潤滑麻醉劑(2%利多卡因和適量石蠟油)滴0.3ml于一側鼻孔、0.5ml于舌根部,并涂于胃管前10cm處,由于患者反應輕而獲成功。趙禾欣等對15例氣管插管患者采用氣管導管引導插胃管法獲得100%成功。[19]對機械通氣患者插胃管方法也大有改進,傳統觀念認為卡弗充氣會造成插管困難,往往放氣后才插管,但此法會帶來一些不利影響,田永明的研究表明卡弗不放氣直接插管與放氣后插管相比其插管一次成功率沒有顯著性差異,但造成患者SpO2下降與誤吸發生率卻有顯著性差異。建議不放卡弗直接插管對患者有利。[20]以上各法解決了氣管插管、氣管切開、機械通氣等特殊情況下插胃管這一棘手的難題。

3留置胃管應重視的幾個問題

3.1插管時機

插胃管對沒有顱內壓增高的腦血管病患者有益,但對伴有顱內壓增高的腦血管病患者插胃管可導致顱內壓增高,導致腦疝而致死亡,因此插胃管前要了解患者顱內壓情況,插管時間宜選擇在采用降顱壓措施后,[21]在生命垂危、生命體征極不穩定時應避免插入胃管。

3.2判斷胃管位置

置管位置錯誤臨床并不少見,易發生于咳嗽及吞咽反射減弱的患者。準確無誤地判斷胃管是否在胃內至關重要,在患者痰液較多時胃管盤曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液體,陳澤紅、陳麗芳分別報道沒有認真驗證胃管誤入氣管致呼吸困難、死亡的教訓,[22,23]應引起重視。插管后證實胃管是否在胃內需同時使用基礎護理學所介紹的3種方法,缺一不可,若結合用pH試紙測會更穩妥,胃液pH值在1.5~3。

3.3胃管的固定

由于胃管粗、硬,加上患者面頰部出汗,采用常規固定胃管法,固定膠布易松脫導致胃管滑出。我院在臨床上探索出一種新的固定方法,可明顯減少以上不足,方法是用線在胃管近鼻翼處打一個外科結,在眉心處打第2個結,用一根1cm×1cm膠布固定線于鼻梁中段,一根2cm×2cm膠布固定第2結于眉心處,第3根膠布固定胃管于頰部,膠布最好用布膠布,不宜選用一次性微孔膠布。

3.4胃管留置時間

按《護理學基礎》[11]要求,長期鼻飼患者7天更換1根胃管,改插另一側鼻孔,以預防鼻、咽粘膜刺激性損傷。但車杰等研究表明硅膠胃管留置適宜時間是21~30日,[24]可降低反復插管對鼻、咽粘膜的刺激,減少插管時患者痛苦,材料的損耗及費用。

3.5鼻飼誤吸問題

顱腦外傷、意識不清、腦血管意外或氣管切開的患者均有鼻飼誤吸危險,咳嗽、嘔吐有可能會使胃管變更位置,增加誤吸可能性,鼻飼過快引起大量胃殘留和腸動力低下,胃排空延遲均可導致發生誤吸性。[25]誤吸性肺炎發生率為10%~77%。[26]護士應掌握預防對策,首先每次鼻飼前均需驗證胃管位置正確,吸盡氣管內痰液防吸痰嗆咳、憋氣使腹內壓增高引起返流。患者體位也是預防誤吸的關鍵,鼻飼時應取半坐臥位,借重力作用可防止返流、誤吸。注入食物前應將胃內殘留液抽出,注意觀察胃內容物殘留情況,如鼻飼前抽出100ml,應適當延長間隔時間。鼻飼后30min內不可翻身,嚴密觀察,若患者突然出現呼吸道分泌物增多時,應警惕有無胃內容物返流誤吸,出現誤吸盡早處理以防意外發生。