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材料與方法

1996年8月～1997年6月,我們主要采用間接詢問調查法,對全國122所高等醫學院校(不含藥學院)進行了信函調查。調查項目包括一般情況、畢業實習成績評定方法、臨床技能評價方法和對臨床技能綜合評價的看法和意見等。共收回調查表67份,有效64份(占52.5%)。其中A類——衛生部部屬院校10所;B類——地方院校33所,軍醫大學2所及中醫院校8所;C類——大專學校11所。調查表均由各院校教務處專職教務人員填寫。所獲資料經整理后輸入IBM-XT微機,用SAS軟件包進行統計分析。

結果

一、畢業實習時間分配上述3類醫學院校在臨床實習時間安排上無多大差異(45～49周之間)。

二、臨床實習成績評定形式

對臨床實習成績的評定,大多數院校采用出科鑒定、出科理論考試、出科技能考核、畢業理論考試等形式。技能考核成績在出科考試和畢業考試成績所占比例各不相同。三、臨床技能評價方法大多數醫學院校采用床邊考試和多選題加論述題的考試方法,其次是病人處理問題方法,而錄像考試、計算機模擬考試、客觀結構臨床考試(OSCE)運用得很少;部屬院校在技能評價方法學上研究略多于一般院校。

討論

如何加強和客觀評價醫學生的臨床能力一直是臨床醫學教育改革的重要內容,也是臨床教學工作的難題。對醫學生的臨床能力評價是隨著醫學科學和醫學教育發展而不斷完善的。現在,部分國家的醫學考試機構正在設計和實施將臨床技能測量納入醫學生考試和醫師執照考試。而美國醫學考試委員會則把病人處理問題、計算機模擬、客觀結構臨床考試作為臨床技能評價的常用方法,從理論到實踐都作了大量研究。從本次調查可以看到,我國目前臨床技能評價存在以下問題:

一、忽視技能考核,特別是忽視畢業技能考核我國高等醫學院校多屬單科性院校,畢業實習時間大致1年,實習內容及考試科目基本相同。受蘇聯教育模式影響,教學計劃、教學內容基本一致,教學注重傳授知識,理論性、系統性強,缺乏彈性和個性,忽視能力培養特別是技能的訓練。從臨床實習成績評定中可見實施出科鑒定、出科理論考試、畢業理論考試的學校占的百分比例很高,而實施畢業技能考核的院校較少。醫學是實踐性很強的科學,“高分低能”現象的存在,正是考試方法本身弊端的暴露。

二、臨床技能考核評價方法單一我國臨床技能評價起步較晚。1982年以來衛生部連續4年對部屬院校應屆醫學畢業生統一考試,這是我國醫學教育領域開展標準化測量與評價的最早嘗試,采用的是多選題考試。1989年,衛生部組織專家制訂了內、外科臨床技能評價指標體系,對湖南醫科大學等5所部屬院校進行了外科臨床教學質量檢查評估,采用床邊考試的形式。這兩種方法被絕大多部屬醫學院校所采納。從調查結果可見,在出科考試中有89.1%的醫學院校采用床邊考試,畢業考試中也有42.2%的院校采用。多選題加論述題的方法,在出科考試和畢業考試中分別占79.7%和84.4%。其他考試形式相對比較少。臨床技能是由許多相互依賴而又相互獨立的能力領域組成,就某一種評價方法而言,有可能適應某種特定的評價需要。如多選題加論述題考試運用在理論考試中,有涉及知識面廣、評分標準客觀的優勢,因而在全球風靡,但它所評估的能力范圍有限,其本身帶有隨機猜中概率的缺憾,使它的可靠性較低。實踐性考試中的床邊考試,具有臨床過程的真實性,但因主考人和病人可變因素難以控制,對每個學生很難做到公平。用單一的考核方法評價學生的臨床技能是不客觀的。

三、技能評價水平參差不齊臨床技能是醫學生的重要能力,各醫學院校對在校學生進行了臨床技能的評價,但大都各行其道。有的學校只進行出科理論考試,無出科技能考核;有的學校只有出科考試,無畢業考試;有的學校甚至以出科鑒定代替技能考核。從3類院校比較看,部屬院校在大多數調查項中占優勢。沒有較統一規范的技能評價體系和量分標準,很難保證有效地衡量學生的臨床能力。這說明我國的醫學教育測量研究還處在初級階段,各院校水平參差不齊,有待統一、規范、加強。

對策

一、對臨床技能評價進行改革的建議和措施我們在調查表中,還就各校所關心的問題作了問卷調查,許多院校作了認真如實的回答。在臨床技能綜合評價應解決哪些實質性問題中,回答依次是:(1)學生分析問題、解決問題的能力,(2)學生操作能力,(3)客觀評價學生技能的指標體系,(4)考試的信度與效度,(5)理論與實踐能力相結合,(6)資金,(7)教師,(8)提供考核所需的病人、病種,(9)穩定的考官隊伍。在學校需要解決的問題中,各院校回答依次是:(1)建立一種適合我國國情、科學實用的臨床技能評價標準,(2)師資水平參差不齊,(3)經費不足。呼吁最強烈的是要求盡快建立一種切實可行的臨床技能評價方法。可見對現行考試制度與方法進行改革已相當迫切。在學生方面,應真正發揮臨床考試的導向作用。必須改變重知識,輕技能;重理論,輕實踐;重筆試,輕實踐考試等狀況。通過教育使學生理論與實踐相結合,提高臨床思維能力和解決問題的能力,達到提高臨床能力的目的。在教師方面,主要是提高他們的醫學教育測量理論與技能水平,要建立一支高質量的穩定的考官隊伍。在考試管理上,加強命題科學化,考試組織實施規范化和考試分析制度化。應建立全國考試培訓中心,協調大的綜合考試。建立基礎、臨床試題庫,實行考教分離。

二、進一步開展臨床技能綜合評價的研究根據我國醫學考試的現狀和特點,臨床技能評價面臨的主要任務是加強方法學研究和技術應用。針對我國考核評價方法單一、技能評價水平參差不齊等問題,開展專題研究。可喜的是我國醫學教育工作者已逐漸認識到這點,各級醫學院校和專業考試機構進行了許多卓越有成效的探索,如華西醫科大學、浙江醫科大學、九江醫學專科學校使用標準化病人進行臨床技能多站考試等。但還應該看到,我們對醫學考試的研究還處在初級階段,還不能適應實際工作的需要。臨床技能考核實現操作測量的標準化是關鍵,標準化病人的方法可能是今后努力的方向[1],但因其耗費大,在技術的推廣和可接受性等方面還存在許多值得探討的問題。為提高臨床技能評價的有效性和可靠性,應立足于制訂同臨床訓練目標相關連的指標體系和量分標準,使測量條件標準化。同時,還要積極借鑒國外的做法與經驗,使臨床技能的考試與測量真正實現科學化、標準化和規范化。