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術前護理

心理護理肥胖冠心病患者因其術前合并癥多，心理負擔大，加上手術風險較大，常產生焦慮、抑郁等心理應激反應，致使患者植物神經功能失調、代謝紊亂、血壓波動、心率變異性降低，增加了心血管事件的發生。有研究表明：應用健康教育方式進行心理護理干預對減輕冠心病合并抑郁焦慮癥狀有明顯作用［2］。方法以群體為對象，共同進行與手術、肥胖有關的健康指導和配合；以個體為對象，通過針對性溝通交流，減少患者焦慮、恐懼、煩躁和情緒激動以及肥胖、合并癥帶來的自卑感和自理缺陷，增加患者安全感和被照顧感，穩定情緒，積極配合手術。

呼吸道護理肥胖可以使呼吸、循環系統的負荷顯著增加，儲備功能降低，從而使圍手術期出現功能紊亂的危險性大大增加［3］。術前至少戒煙1個月以上，以減少呼吸道分泌物，防止術后肺部并發癥。加強訓練有效呼吸，因肥胖患者腹部膨隆，致胸椎后凸、腰椎前凸明顯，限制肋骨運動，加上橫膈上抬，肺順應性差，所以有效呼吸鍛煉可以增加肺泡通氣量，維持必要的氣體交換，使呼吸肌協調，發揮呼吸功能潛力，克服腹肌肥厚引起的影響；呼吸鍛煉可以練習腹式深呼吸和有效咳痰，避免無效咳嗽，減少體力消耗。另外，肥胖患者胃食管反流率高［4］，對肺的損害較大，故麻醉前應嚴格禁食，必要時行胃腸減壓。

并發癥護理CABG患者大多病程長、年齡大、常伴有合并癥，所以術前要注意觀察各種檢查結果如心電圖、肺功能、電解質和全血細胞計數，及早糾正患者的生理失衡情況，尤其要注意白蛋白含量，因肥胖者的防御系統不健全，免疫功能較為低下［5］，若白蛋白低，更易引起術后早期感染，必要時遵醫囑術前給予抗生素預防，盡量在切皮前30min給予,以保證效果。對既往有高血壓、高血脂、糖尿病的患者，要詳細詢問病史，制訂合理的食譜，限制脂肪飲食，蛋白含量不宜太高，以植物蛋白為主比較合適，因其含纖維素多，有利于降低血膽固醇，促進排便，如無糖尿病可采用高碳水化合物飲食；合并有糖尿病者，可根據患者身高、體重計算出總熱量，請營養師配餐，監測血糖4次/天，積極控制合并癥。心功能差或心絞痛頻發的患者要術前常規低流量吸氧，以改善心肌缺氧狀態。術前宜選擇上肢靜脈穿刺給藥，嚴禁下肢靜脈注射，其一是因為要保護被移植的血管；其二是因為肥胖患者易腹內壓增高，致下肢靜脈回流受阻，影響治療效果。肥胖患者因血管顯露不清，穿刺前要嚴格評估血管，必要時行深靜脈穿刺。

術后護理

循環系統護理術后持續心電監護，爭取一床一護，及時發現和處理嚴重心律（率）失常。嚴密觀察患者神志、皮膚溫度和色澤、靜脈充盈度、尿量，依據中心靜脈壓補充血容量，防止輸液過多過快加重心衰；在嚴格控制血糖的同時監測尿量及電解質和酸堿失衡情況，防止腎衰和體液失衡；每天查心肌酶譜及肌鈣蛋白，預防術后心肌梗死的發生；術前合并高血壓者應控制血壓在（120～140）/（80～90）mmHg，防止血壓過高引起搭橋處血管滲血，血壓過低致臟器灌注不足。

呼吸系統護理CABG患者術后立即常規呼吸機輔助呼吸，及時保證氧氣供給，肥胖患者因肺通氣功能差，要及時行床旁胸片，定時觀察氣管插管深度及肺部聽診，適當體療，以防治肺不張等肺部并發癥。如移植血管靠近肺部，防止大潮氣量過度通氣導致血管機械性撕脫。如患者存在呼吸功能不全時，應充分鎮靜，延長呼吸機輔助時間，增加氧濃度并正確運用呼氣末正壓通氣（PEEP）［6］。

生活護理有文獻報導［7］肥胖、手術均是深靜脈血栓的發生因素，故CABG患者術后回到病房常規抬高患肢30°，用彈力繃帶加壓包扎，定時按摩，及早進行主動或被動活動，預防深靜脈血栓形成。麻醉清醒后生命體征平穩可采取低坡臥位，氣管插管拔除后可采用半臥位，半臥位作為預防呼吸機相關性肺炎是相對經濟、有效、簡單、安全的措施［8］，還可減輕肥胖患者在睡眠時打鼾、呼吸暫停所致的低氧血癥。肥胖患者體重大，組織中脂肪多，血運阻力大［4］，極易引起壓瘡，所以要定時翻身、按摩，注意動作幅度不宜太大，以免引起血壓波動；定時溫水擦洗，以防贅肉重疊的皺褶處出現濕疹或糜爛。術后前期指導患者進食高纖維、高蛋白、高熱量飲食，促進傷口愈合；避免大量進食加重胃腸及心臟負擔，導致心衰加重；避免不規律飲食導致血糖水平紊亂，不利于傷口愈合。

結果

68例患者中1例在術中死亡，有13例患者術后出現并發癥，其中心律失常7例，低心排綜合征1例，呼吸功能不全2例，胸部切口感染3例，均經有效的監護治療痊愈，手術后住院時間平均為18d，并發癥發生率為19%。經電話回訪患者術后心絞痛癥狀均有不同程度減輕，生活質量較術前明顯提高。

討論

本組選取肥胖患者為護理對象，只介紹了與肥胖有關的CABG患者的個性護理。肥胖CABG患者具有一定特殊性，是因為其行CABG風險較大，在圍術期有許多需要特別注意的問題，如心理壓力大，呼吸循環功能差，合并癥多，所以，進行有效的護理干預對促進患者康復有重要的臨床意義。本組患者手術后住院時間平均為18d，并發癥發生率約為19%，與孫兆菁［6］報導冠狀動脈搭橋術后住院時間平均13d，并發癥發生率約16％的結果相比，有一定差異。住院時間相對延長和并發癥發生率稍高些，分析原因肥胖冠心病患者術前合并癥多會有所影響。

作者：吳文秀單位：南陽醫學高等專科學校