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1資料與方法

1.1臨床資料

我中心1993年7月至1997年10月完成骨髓移植14例,其中異基因骨髓移植6例,同基因骨髓移植1例,自體骨髓移植5例,混合性骨髓移植2例;男8例,女6例;患者最大年齡者44歲,最小年齡者15歲。

1.2護理措施

1.2.1制訂目標:根據骨髓移植的特殊性,制訂出口腔護理目標為:①保持口腔清潔、粘膜完整、預防口腔潰瘍發生。②防治已發生的潰瘍繼發細菌感染,促進早期愈合。③對癥處理,減輕痛苦,減輕心理壓力;促進食欲,提高機體耐受力。從而使患者順利通過粒細胞為零的骨髓空虛期,提高患者移植的成功率。

1.2.2嚴密觀察:入室前仔細檢查患者口腔的結構和功能,清洗牙石,口腔疾患應治愈后方可入室。本研究14例患者中1例患牙周炎,經口腔科洗牙,口炎康漱口,甲硝唑和麥迪霉素口服,治愈后入室。1例患齲齒,修補后入室。入室后嚴密觀察口腔有無粘膜發白及出血點、牙齦有無腫脹、舌面有無發紅、硬腭有無破損,如有潰瘍觀察其面積和深度,并詢問患者的感覺,以便給予及時的治療和護理。

1.2.3重視漱口:詳細耐心的給患者講解漱口的重點性,引起患者的重視,除保證早晚和三餐后的漱口外,督促患者多漱口,配合我們做好口腔護理。

1.2.4分階段護理:根據骨髓移植的不同時期,口腔護理的重要性各不相同。

(1)入室前:入室前1周予以常規口腔護理每日2次。

(2)預處理階段:用1:2000的洗必泰棉球擦洗口腔,擦洗方法和順序同常規口腔護理,但棉球可稍濕,不必強求15個,可多一些,擦洗至每個牙齒及牙縫干凈為止。并予以自制的漱口液與生理鹽水交替漱口。自制的漱口液含慶大霉素濃度為0.12%,維生素B12濃度為0.01%。配制方法:生理鹽水400ml內加慶大霉8萬U8支(每支2ml),維生素B12500μg100支(每支1ml)。

(3)骨髓空虛期:入室即予無環鳥苷0.2g每日3次口服,直至移植骨髓成活或中性粒細胞計數大于500/mm3。此期粒細胞幾乎為零,加之預處理的作用,極易發生口腔并發癥如:粘膜發白、出血點、潰瘍、牙齦腫脹等。此期我們一方面加強口腔護理,囑患者增加漱口次數,白天漱口每2h/次,每次含漱1min,延長漱口液與粘膜接觸時間;另一方面做好患者的飲食護理,鼓勵患者進食、進水,予溫度適宜的軟食,減少對粘膜的刺激,并增加胡蘿卜素的攝入,如予胡蘿卜排骨湯、胡蘿卜炒肉等食物,并可加服維生素B2。若出現潰瘍,口腔護理后潰瘍面涂1%龍膽紫每天3次;若潰瘍較深,于口腔護理前加用1~3%過氧化氫溶液沖洗。若口腔潰瘍出現膿性分泌物,立即做分泌物培養加藥敏試驗,根據藥敏試驗選擇高敏性的抗菌藥物全身應用及配制漱口液局部應用。

(4)口腔慢性移植物抗宿主反應(graft-versus-hostdisease,GVHD):對于骨髓移植后期口腔慢性GVHD所致的早期口腔干燥綜合征和晚期粘膜下纖維化造成的粘膜變薄、皮革樣改變和張口困難,我們配制0.25%的考的松溶液給患者漱口,每日4次。

2結果

口腔潰瘍多出現于預處理后4~8天。在14例骨髓移植患者中,2例無口腔并發癥發生,12例出現程度不同的口腔并發癥,其中3例口腔潰瘍1處;8例口腔潰瘍2~3處。潰瘍最大面積1cm×1.5cm,最小面積0.1cm×0.1cm;深度均在粘膜層。嚴重的1例為白血病未緩解情況下行骨髓移植的患者,在預處理后第5天出現粘膜發白、牙齦腫脹,隨后出現多處粘膜、硬腭和牙齦潰瘍,牙齦潰瘍較深,經口腔探針測量,距牙頸緣0.3cm,并有膿性分泌物,細菌培養出綠膿桿菌,藥敏顯示對慶大霉素敏感。除本例外患者潰瘍疼痛均輕微,無進食困難,潰瘍面干凈,肉芽組織生長快速,潰瘍于4~6天愈合。嚴重的這1例于第14天愈合。在8例發生2~3處口腔潰瘍的患者中,其中1例異基因骨髓移植患者又于骨髓移植后期出現慢性GVHD所致的口腔并發癥,表現為表情僵硬、張口困難、頰粘膜蒼白變薄,除全身治療外,加用考的松溶液漱口每日4次,兩周后口腔癥狀緩解。患者均未發生因口腔潰瘍導致的全身感染。

3討論

口腔潰瘍發生的原因目前尚無定論,普遍認為主要與病毒或細菌感染、消化功能紊亂、免疫功能異常、微循環障礙、鐵、葉酸、維生素B12缺乏及精神因素有關。越來越多的學者傾向于口腔潰瘍是一種自身免疫性疾病。[1]但骨髓移植患者發生口腔并發癥的主要原因有其特殊性,最早被認為是骨髓移植預處理時,大劑量放療,引起機體內物質分子的電離和激發,引起腺體分泌減少,導致口腔粘膜干燥和直接損傷;化療藥物、止嘔藥又可加重口腔干燥,從而導致口腔潰瘍。但目前越來越多的研究證實,早期口腔粘膜潰瘍與單純皰疹病毒Ⅰ型感染有關,為機體內潛伏病毒被激活所致。單純皰疹病毒血清學陽性是白血病患者口腔潰瘍的高發因素,并且口腔單純皰診病毒感染常常合并α鏈球菌的感染。[2]

入室前的口腔護理使口腔保持清潔,保持口腔的正常功能,使導致口腔并發癥的隱患降至最低。預處理階段,大劑量的放療和化療對口腔粘膜都有破壞作用,我們配制的漱口液含維生素B12和慶大霉素,慶大霉素抗菌活性強,對多種能導致口腔潰瘍的細菌都有很好的抗菌效果,特別是對綠膿桿菌也有效,局部應用能有效的防治潰瘍繼發細菌感染,且本藥口服吸收極少,腎功能正常者口服后血藥濃度幾乎測不出,不必擔心其耳、腎毒性。[3]維生素B12對人體組織代謝十分重要,作為輔酶參與四氫葉酸和三羧酸循環,為消化道上皮細胞功能的維持和紅細胞生長成熟所必需。含漱大劑量維生素B12可通過局部作用和粘膜吸收后的全身作用,維持上皮細胞功能,促進上皮細胞再生,從而加快口腔潰瘍愈合。另外,研究發現維生素B12能明顯提高痛覺過敏區的痛閾,具有明顯的局部鎮痛作用。[4]可以減輕患者的痛苦并有利于進食。無環鳥苷對DNA病毒有確定的療效,能夠有效的預防和治療單純皰疹病毒Ⅰ型感染所致的口腔并發癥。Bergmann曾把74例單純皰疹病毒抗體陽性的急性髓細胞白血病患者分為兩組,第一組37例接受口服無環鳥苷治療,第二組另37例接受安慰劑治療,28天后結果顯示:兩組病人除軟腭潰瘍的發生率很相似以外,其他口腔并發癥(包括唇皰診、急性壞死性、潰瘍性牙齦炎)則第一組較第二組明顯減少,其發生比例1:8。[5]表明無環鳥苷治療白血病患者口腔并發癥具有良好效果。

對于GVHD患者的口腔并發癥,考的松漱口效果良好。考的松屬于腎上腺皮質激素類藥物,是常用的免疫抑制劑,可延長激素敏感種系的同種或異種移植物的生存期,抑制移植物抗宿主反應,并有強大的抗炎作用,對免疫性炎癥具有明顯抑制作用,從而可減輕口腔的慢性GVHD。骨髓移植患者多數有恐懼、焦慮及悲觀心理,口腔并發癥造成的持續疼痛和不能進食更加重了這種心理。更為嚴重的是潰瘍面有可能成為全身感染的原發灶。因此,采用積極的口腔護理措施減少口腔并發癥的發生及促進發生的潰瘍早期愈合是骨髓移植護理的重要內容之一。