高級護理實踐護士狀況及展望
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迄今為止，高級護理實踐并沒有形成約定俗成的定義。最早是由Calkin一’」提出了高級護理實踐的概念是:對人們存在或潛在的鍵康問題而進行有意的診斷和治療。美國護理州董事會參議會對高級護理實踐的定義是:建立在通過基本的護理教育所獲得的知識和技術基礎上的實踐川。1996年，Hamrse匕3〕在對“高級護理實踐”概念進行了界定，這是迄今為止最新的界定:即在更大的護理學科領域內的某一專科臨床范圍內，將更多的實踐的、理論的和以研究為基礎的治療方法運用于具體的工作。從護理發展的角度來看，這個定義闡明了四個方面的問題:①并不是指所有護理的治療方法都是以研究為基礎的，理論知識和實踐專業技能同樣與高級實踐的治療方法密切相關。②承認高級護理實踐能力必然具有較強的經驗性成分。③強調了高級護理實踐以病人為中心的和專科化的本質。④明確了任何形式的高級護理實踐都是以護理學科領域的擴大為前提的。
2高級護理實踐產生和發展的背景條件閉
2.1產生高級護理實踐的因素如人們對健康維護和增進的需要、衛生保健體制的改革、國家制定新的健康政策等。
2.2推動高級護理實踐的因素如護理專業在提倡和推動新的護理實踐領域中的能量、政府部門對發展高級護理實踐的支持力度。
2.3護理人員自身的因素如正確的角色定位和對工作領域的了解、對學科實踐的積極的價值觀和態度、受教育的水平和工作經驗的豐富性。
2.4影響高級護理實踐持續不斷進步的因素如護理實踐研究的開展和成果的傳播、護理組織機構的權威性形成和一定的實際控制權、護理教育的不斷發展和社會的普遍認可。
3高級護理實踐的墓本特征和核心價值觀[4]
3.1高級護理實踐和基礎護理實踐的區別美國護理協會(ANA)在1995年發表了”護理社會政策的聲明”，明確區別了高級護理實踐和基礎護理實踐。主要區別有以下三方面:
3.1.1專科化(speeialization)高級護理實踐的工作重心局限于整個護理領域的一個部分。
3.1.2角色的擴展〔exPansion)高級護理實踐是掌握和運用新的實踐知識和技能，包括在一定的實踐領域內能使護士角色自主化、合法化的知識和技能，而這些知識和技能在傳統醫學中往往是與醫療實踐的邊緣相重疊。
3.1.3高級(advaneement)高級護理實踐是以理論知識、研究為基礎的知識以及實踐的知識整合為一體作為其特征的。這些知識往往作為護理專業本科教育的一部分。
3.2基本特征一般說來，高級護理實踐具有五個特征:①運用整體護理的觀點，基于主、客觀統一的實踐;②與患者建立合作的關系;③運用專家型的臨床推理，具有將科學知識運用于診斷和治療過程的能力;④用研究指導實踐;⑤能運用各種健康和疾病的處理方法。
3.3核心價值觀高級護理實踐的核心價值觀包括①為病人呼吁，尊重病人及其家屬的價值觀和各種選擇;②能從病人所處的環境和文化傳統來整體地看待病人個體;③仍舊將實踐的重點放在疾病預防、康復和健康促進上。
4高級實踐護士《advancedpraet一cenu，ANP)
4.1高級護理實踐角色的種類從事高級護理實踐的護士統稱為高級實踐護士。現階段高級實踐護士經常被定義為五種角色的集合，即護士執業者(nursepraetitioners，NP)、臨床專科護士(eliniealnursespeeialist，CNS)、認定的助產士(eertifiednurse一midwives，eNM)、認定的注冊麻醉護士(eertifiedregisterednurseanesthetist，eRNA)和高級個案管理實踐護士(advaneedpraetieenurse。asemanagers，AP-NCM)。其中，高級個案管理實踐護士是最新發展的高級護理實踐角色。在常見的CNS，NP，CNM和CRNA四個高級護理實踐角色中，她們的工作會有一些交叉、重疊，但各自也都有體現自身特征的活動和特征性能力。
4.2高級實踐護士的實踐范圍和標準高級實踐護士實踐的特點為:擁有專門的知識和技能、具有臨床判斷的能力、能熟練的進行自我創造性的護理以及在工作中具有強烈的探究精神。ANA在1995年指出:所有的高級實踐護士都能夠獨立的或協同地做出健康保健決定，并積極地以專門的臨床人員參加護理實踐。她們可以提供給患者超越一般護士水平的高級評估技術和具有綜合分析資料的能力。1996年美國護理聯盟(NLN)在《高級實踐注冊護士的實踐范圍和標準》一文中也指出:高級實踐注冊護士在評估、診斷和治療患者、家屬或者社區中現實存在的或潛在的各種復雜的健康問題、預防疾病傷殘、維護人們健康和提供舒適方面體現了較高的專業水平。高級實踐護士仍然要進行基礎護理技術的操作。但他們在掌握知識的深度和廣度方面更深、更廣，對于信息資料的組織水平更強，并且能實施復雜的操作技能和干預手段困。
4.3高級實踐護士的基本標準
4.3.1三個基本標準即①獲得在某一專科方面的高級水平的專業證書，研究生教育是高級護理實踐所必須的;②獲得某一個專科護理方面的碩士或博士學位;③有護理患者及其家庭的實踐經歷并將其作為工作的重點。
4.3.2一個中心能力高級實踐護士應具備一整套的核心能力。其中直接臨床實踐能力是核心能力中首要的也是中心的能力。然而，單純的臨床專業技能不能等同于高級護理實踐。一些臨床沒有接受高級實踐護理教育的專家型的護士大多是經驗型的專家(expertsbyexperienee)。不屬于高級實踐護士范疇。
4.3.3六大核心能力除了中心能力一一直接臨床實踐能力外，其他五大核心能力為:①指導和教育病人、家屬和其他看護者能力;②提供咨詢的能力;③研究能力;④臨床和專業的領導能力，包括變革能力;⑤合作的能力和倫理決策能力。
5臨床專科護士(elinicalnursingsPecia一ist)
根據我國當前衛生保健體制的特點以及護理實踐領域的基本類型和范圍實際水平，我認為最有可能優先發展和實現的高級護理實踐的角色是臨床專科護士。
5.1概念1980年美國護理協會(ANA)政策陳述中對CNS定義為:通過研究生以上教育準備(碩士或博士)成為一個明確界定的知識領域和臨床護理實踐范圍的專門人才。
5.2教育和認證CNS的教育應達到護理專業研究生教育水平，他們的教育計劃的特征是對護理理論和其他學科知識的強化學習，強調用先進科學的概念、研究方法論和管理理論指導臨床實踐。目前的認證領域有成人精神衛生健康護理、兒童、青少年精神衛生健康護理、社區護理、老年護理、家庭護理、危重癥護理等二十多個專科。
5.3工作范疇閉根據人們對CNS角色的期望，將其分為五個亞角色:臨床專家、顧問、教育者、研究者和管理者。CNS首先應成為臨床護理專家，這是最首要的角色任務。精湛的臨床實踐是CNS的首要的和必要的條件，他們能為具有復雜健康問題的病人提供直接或間接護理。他們的實踐更強調對病人急性或潛在健康問題的反應的診斷和管理，而不是基礎水平的護理實踐，他們擅長和醫生、護士、其他跨學科健康保健人員合作。工作重點是運用綜合的方法護理病人，提供臨床支持，改善病人護理的效果。作為管理者，他們評估病人情況，制定臨床執行程序(eliniealpathway)，協調整個跨學科健康保健隊伍的合作過程，發展和教育護理人員，處理復雜護理系統的變革，提高護理實踐水平以及維護病人的利益。作為顧問，他們在臨床從事專門方向的臨床指導，解決患者的問題。這些問題可以是個體的、家庭的、機構的問題，也可能與護理提供者能力、設備、設施或衛生保健輸送系統有關。他們要在自己所處的組織機構中起到正式咨詢顧問者的作用，并參與學校護理課程設置的制定。
5.4實踐技能川CNS一般需要具備以下技能:
5.4.1心理治療、家庭治療、悲傷治療、音樂治療
5.4.2危重患者處理、疼痛管理、傷口管理、高級身體評估法、書寫醫囑和護囑、手術干預及評價等。
5.4.3內科醫生或者是醫生的合作者，主要承擔患者病情分類、采集病史、體格檢查、書寫醫囑、記錄患者病情、決定用藥、做診斷性檢查等工作。
5.4.4醫療方面的技術操作，包括腰穿、骨髓采集和組織切片檢查、插胃管和空腸造瘩管、拆手術縫線、手術釘子及股動脈或靜脈插管等。
6高級實踐護士的教育和培養
6.1培養模式和教育水平絕大多數的高級護理實踐的課程是在護理研究生院單獨進行的。目前美國的高級實踐護士的教育是在研究生教育水平上的碩士、碩士后和博士三種層次的教育。研究生學歷(碩士學歷)被認為是高級實踐護士的最低標準。一般說來，高級護理實踐的研究生課程是1~2年的全日制的學習或者是2~4年的在職學習。1年制的課程主要是一些強化高級護理實踐的課程和臨床實習。
6.2課程設置
6.2.1碩士學位課程包括研究及結果的評價、理論觀點(主要有護理和健康相關的理論、倫理決策、環境理論)、組織/政策理論、健康政策、社區護理、流行病學、衛生保健體系、咨詢學、護理管理、市場學、調控學。
6.2.2高級實踐課程包括藥物治療學、高級健康評估、病生學、遺傳學及相關科學和高級護理實踐護士角色的發展。
6.2.3專科實踐課程包括專科I、11、m和臨床實習。臨床實習主要有臨床決策、高級治療學、健康促進和疾病預防、初級保健及人群健康。
6.3教育的評估一般由各州的協調管理機構、美國護理聯盟護理教育評估委員會和護理院校教育委員會等機構獨立進行，總的評估標準為:①教育所授的學位和證書類型;②課程中教師授課和教師指導的學生實踐的教學時數;③所設的課程類型，包括碩士核心課程、高級實踐課程和專科課程;④課程的設置是否與某個專科所需的技能、知識相符。
7商級實踐護士在中國發展的思考
7.1發展的必要性近二十多年，由于國家改革開放方針政策的推動，高等護理教育的開展，大大推動了整體護理水平和質量的躍升，護理隊伍受教育水平明顯提高。隨著護理學的實踐性質越來越走向獨立化的今天，迫切需要具有深厚扎實的科學理論基礎，專業信念堅定，行為目標明確，精通學科研究方法，掌握精湛專科技能，占有豐富信息資料，能站在學科前沿，把握學科發展動向，具有發展學科理論體系和實踐領域能力的高學歷、高實踐水平的專門人才。另一方面，我國護理要在最短的時間內在護理專業化水平方面達到與以美國為代表的先進護理水平接軌，就要花大力氣培養學科精英人才，發揮她們在拓深臨床實踐領域和豐富學科理論體系的領頭羊作用和臨床實踐中作為為護理工作的設計者、組織者、實踐者、評價者的作用。
7.2發展的方向性根據我國現階段衛生保健體制的性質和護理實踐的范疇和基本特點:社區醫療保健體系尚不發達，醫院仍是人們預防、診治疾病，恢復健康的主要機構，護理人員的主要工作場所仍然是各級醫院，護理實踐領域相對局限，主要護理實踐仍然是直接的臨床實踐，面對的主要服務對象仍然是住院病人，醫院里受過專科以上護理教育的護士也遠多于社區。我認為目前發展和培養我國高級實踐護士群體，應首先考慮從臨床專科護士(CNS)起步。
7.3發展的可能性我國自恢復高等護理教育至今已二十余年，在臨床護理的各專科均有一些受過本、專科教育，積累了豐富的臨床專科護理經驗的護理人員。國外一些護理人員甚至認為她們已屬于專家型護士川。她們都有進一步提高學歷層次和對自己專科知識和能力獲得社會和專業認可的希望。其次，隨著我國衛體制的改革，也將在保障醫療護理服務質量的同時，更加講求質量成本核算，醫療護理服務必將走向市場化，護理人員在數量上和質量上都會受到醫療體制改革的挑戰。因此，培養高級實踐護士也是應對挑戰，保留臨床護理的骨干力量，充分發揮她們在提高臨床護理的質量方面的重要作用的一種有益和積極的舉措。第三，我國高等護理教育經過20年的成長過程，已初步形成了一定規模，擁有了若干一流護理院校和一支高學歷水平的師資隊伍，開展護理研究生教育的護理院校已達十余所，臨床護理實踐的科學化、專科化水平不斷提高，為開展臨床專科護士的培養提供了良好的教育環境和教育資源。
7.4發展的策略
7.4.1建立科學的培養模式根據我國目前臨床資深護理人員的受教育水平和國際CNS教育的一般標準，建議將我國的CNS教育定位于研究生水平的教育。選擇有研究生教育經驗的院校和教學醫院或在某專科臨床實踐水平較高的醫院作為臨床教學基地。根據臨床護理人員學習的局限性，可采取專科性的研究生班形式完成CNS院校教育，時間至少一年，分兩學期，第一學期主要是研究生課程的理論學習，重點是護理基礎性理論和護理專科性理論的綜合、強化學習。第二學期根據培養方向，進人相應臨床專科，以臨床實踐為主，理論學習為輔，由資深專科醫生和護師聯合帶教，重點培養臨床專科評估、診斷、決策能力和處理專科復雜問題的臨床技能。
7.4.2嚴格教育過程，確保教育質量申請人學者應具備大專以上學歷水平和臨床專科工作2~3年以上的經歷，通過一定的人學考試，考試應體現對臨床專科經驗和經歷的重視。學生必須完成一定學分量的課程學習，并通過課程考核，方可獲得CNS結業證書。認真甄選開展CNS的院校和臨床培養基地，確保這些院校和醫院有能力、有資源完成高水平的CNS教學。為保證CNS教育成功開端，應暫限制規模，包括辦學院校和人學人數。制定科學合理、專業特色突出的CNS課程設置和教學計劃，一般應以某一專科為主軸，圍繞教育目標，使每一門課程的設立和實施都服務于CNS的定向培養方向和培養規格。學生在校學習的過程，實施導師制管理，建議每個CNS學生應有兩名具有研究生導師資格的資深教師負責帶教，其中院校專業教師1名，臨床專科導師1名。并保證相互緊密聯系，經常溝通。
7.4.3爭取配套CNS資格認證制度和相應待遇在確實保證達到研究生水平的教育質量的基礎上，還應向教育部、衛生部有關決策部門宣傳CNS人才培養和認證的重要意義，爭取政策支持，建立權威的全國性CNS資格認證機構，行使CNS資格認證權利。同時應給予一定的政策支持，保證CNS在專科臨床具有行使臨床護理專家功能角色的權利和相應的職稱和工資待遇。當然前提是CNS必須達到專家水平的臨床實踐能力。
