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1護理風險管理(NursingRiskManagement)概述

護理風險是指在護理過程中的不確定性有害因素直接或間接導致患者傷殘或死亡后果的可能性，除具有一般風險的特性外，還具有風險水平高、風險不確定性、風險復雜、存在于各個環節、風險后果嚴重等特性[1]。對現有和潛在的護理風險的識別、評估、評價和處理，有組織、系統地消除或減少護理風險事件的發生及風險對患者和醫院的危害及經濟損失，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法為護理風險管理。

目前世界上，尤其是發達國家非常重視醫療護理風險的防范與管理工作，建立了較為完善的風險管理機制。美國哈佛大學于1991年在紐約進行一項醫療風險研究報告中表明，有45%的病人在住院期間受到傷害，從而導致病人延長住院時間；美國醫療風險管理機構研究結果顯示：醫院如果能夠掌握存在各個環節的風險所在，那么風險發生率會大大下降。1993年香港醫院管理局所轄醫院開始系統地進行醫院風險管理工作，1997年專門聘請了顧問公司，為醫管局的風險管理模式提供專門的咨詢意見[2]。

我國醫院管理多注重效益和效率，風險意識不強，風險管理處于起步階段，缺乏系統的調查研究；護理風險管理更是薄弱環節，由于受傳統護理習慣的影響，護理人員多按醫囑被動工作，對潛在的、無形的工作重視不夠，護理人員法律意識淡薄，缺乏危機意識、風險意識，目前尚無有效風險管理組織[3]，風險管理機制不完善，對護理風險管理尚未被提到重要議事日程。

2護理風險管理程序

2.1護理風險的識別（NursingRiskIdentification）

護理風險識別是護理風險管理的第一步，是整個護理風險管理工作的基礎，主要任務是分析、識別護理服務過程中可能出現的風險事件。常用的護理風險識別技術有三種：一是通常從多年積累的臨床資料入手，分析和明確各類風險事件的易發部位、環節和人員等。第二是工作流程圖法，包括綜合流程圖及高風險部分的詳細流程圖，由此全面分析各個環節可能發生的風險事件。第三是調查法，設計專門調查表，調查關鍵人員，掌握可能發生風險事件的信息。在護理工作中可以把后兩種方法結合運用，流程圖法便于直觀分析、全面綜合，調查法有利于了解風險之所在，并且可以補充及完善工作流程圖。

2.2護理風險的評估（NursingRiskMeasurement）

護理風險評估是測定護理風險發生的概率及其損失程度，它是在風險識別的基礎上進行定量分析和描述，通過對這些資料和數據的處理，發現可能存在的風險因素，確認風險的性質、損失程度和發生概率，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供依據。風險評估一般運用概率論和數理統計方法來完成，其中期望值和標準差是描述某個特定風險損失概率分布特征的重要指標，一般頻率高、幅度小的損失標準差小，頻率低、幅度大的損失標準差大[4]。

2.3護理風險的管理技術（RiskManagenmenttechnology）

護理風險管理技術是針對經過風險識別、風險評估之后的問題采取措施，是風險管理的核心內容[5]，主要有以下幾種。

2.3.1風險預防（RiskPrevention）:即采取積極措施預防風險事件的發生，如通過護理風險教育、風險監控和管理，增強護理人員的風險意識和責任意識，加強護理設備的維護等達到風險預防的目的。

2.3.2風險承擔（RiskAcceptance）：又稱風險自留，是指將風險損失的承擔責任保留在醫院內部，由醫院自身承擔風險，對于風險發生頻度不高，預計賠償額在醫院支付能力之內時，可采用這種對策。

2.3.3風險轉移（RiskTransfer）[4,6-7]:風險轉移主要有保險轉移和非保險轉移兩種方式。保險轉移是醫院購買保險將風險責任轉給保險公司，是最常見的風險處理方式。參加職業保險是對護士自身利益的保護，美國護士在遭到起訴時,保險公司為其支付律師費、專家費、檢驗費等，每起事件2500美元；起訴期間的職業損失費每天500～7500美元不等[8]。非保險轉移是醫院通過合同將一定的損失轉移給其他合適對象，如無過錯使用被感染的血液制品可以轉移給血站等。

2.3.4風險回避（RiskAvoidance）:盡量少開展風險高的護理服務項目或者停止提供可能產生某種高風險的護理服務項目。

2.3.5風險法律事項準備（RiskRelatedLaw）:對于一些風險發生率較高的服務項目，在日常工作中應注意準備必要的法律材料，如診療護理中可能出現的危險、并發癥要詳細向病人或家屬說明，要求病人家屬簽字認可，一旦發生風險事件，有法律依據可查。

2.3.6風險教育（RiskEduaction）:美國、日本、加拿大等發達國家非常重視護理風險教育，除了正規教育途徑，還提供網上資源[9]。已發生的風險事件是最好的風險教育素材，可利用它向職工進行風險意識教育，吸取教訓，防患于未然。

2.4護理風險管理效果評價（NursingManagementEvaluation）

風險管理效果評價是對風險管理手段的效益性和適用性進行分析、檢查、評估和修正，為下一個周期提供更好的決策。看風險管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某項風險處理方案而減少的風險損失除以因采取某項風險處理方案所支付的各種費用。若效益比值小于1，則該項風險處理方案不可取；若效益比值大于1，則該項風險處理方案可取[5]。

3護理風險管理策略

3.1建立健全風險管理組織，體現預防為主原則

建立多方位、多途徑、多視角的護理風險管理組織，成立護理風險管理委員會、專職風險管理人員、科室風險管理小組三個層次管理組織。每層次人員要各負其責，切實做好三級護理風險管理；建立風險信息網絡，及時掌握各種信息，發現護理安全隱患；及時評價護理風險管理的可行性和有效性，制訂有效預防措施和糾正措施；做到各環節嚴防細管，體現預防為主原則，把護理不安全事件的消極處理變為發生前的積極預防。

3.2制定完善風險管理制度，確保管理落實到位

完善的制度是確保護理風險管理順利落實的有力保障。在充分分析評估的基礎上,找出高危環節、高危人群、高危時段和高危部門,制訂符合各單位實際的規章制度和防范細則;并在實施過程中不斷充實完善,從而增強醫護人員的風險意識、提高醫護質量,減少風險事件的發生[10]。對違反規章制度和操作規程的行為給予警示教育，做到警鐘長鳴[11]。

3.3持續護理教育培訓，提高風險防范能力

美國、日本、英國等都有專業教育與培訓制度，對招聘的護理人員進行嚴格審查，對在職人員進行持續護理教育和風險意識培訓，確保護理人員具備綜合專業才能[11]。各級醫院應從職業道德和法律意識入手，強化風險防范與化解的教育，不斷增強護理人員的責任感和誠信度,增強護理人員的法律意識,提高護士防范護理風險的能力，減少系統內部人為因素引發的護理風險。

3.4改善護患關系，建立抵御風險的共同體

自1983年美國首次把“以病人為中心護理”（patientfocuscare）的概念付諸實踐以來，這一新的模式在世界各地得到廣泛應用[12]。醫學的每一點進步都包含了醫務人員辛勤的勞動和汗水,也包含了患者為此付出的代價[13-14];另一方面,作為醫學發展的副產品——醫療護理風險的產生,對護患雙方都不利，因此要建立良好的護患關系和護理風險告知制度，維護病人知情同意權，并實行簽字認可制度，使護患雙方共同承擔風險，建立抵御風險的共同體。

3.5樹立正確風險觀，建立良好輿論導向

醫務人員和患者雙方都要充分認識醫療護理的風險性[15]，醫院接受對患者的治療護理，患者并不是將風險轉嫁給了醫院，而是醫護人員和患者共同承擔起了生命和健康的風險。社會上有些人認為患者只要到醫院看病就得百分之百地治愈[16]，但醫學存在未知性與風險性，即使在醫學比較發達的西方國家誤診率也在20%～30%[17]，而在國內誤診常常會造成對簿公堂。醫療護理風險是否發生、何時發生和發生的后果是不確定的，“治病冒風險”的觀念要成為社會教育和媒體宣傳的內容[18]。

3.6完善護理風險保險，減少風險引發損害

美國、澳大利亞、日本、新西蘭等國開展了醫療護理風險保險業務，一旦發生風險，有保險公司出面負責賠償。目前我國還沒有法律依據來制定賠償金額是多少，這樣給司法部門裁定帶來很大難度，致使患者認為賠償不夠，醫院認為賠不起、賠得冤，所以亟需建立健全法律法規以及強制性的醫護保險機制，真正維護患者、醫護人員和醫院三者的合法權益。強制性醫護風險保險制度需要衛生、法律、保險等部門制定詳細的規章和具體操作方法，通過社會、醫院、醫務人員和病人繳納保險費，共同抵御風險發生后的經濟損失。

我國護理風險管理尚處于起步階段，需廣泛而深入地開展研究，通過定性和定量調查分析，探索護理風險發生的規律、特點和高危因素，找出風險隱患存在的深層次原因。建立完善的護理風險預警機制和信息網絡，對護理風險實現前瞻性管理和全程動態管理，將風險隱患消滅在萌芽中；建立科學的護理風險評價體系，有效推進科學化、系統化、制度化的風險管理；不斷健全風險管理機制，有效規避和轉嫁護理風險，以最低成本實現最大安全保障，提高社會效益和經濟效益。