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1資料與方法

1.1研究對象選擇2011年5月至2013年4月入住我院神經外科的腦出血患者，納入標準：（1）腦出血，因意識不清、血腫量大或伴嚴重腦水腫等原因需外科治療者；（2）無腦血管畸形者；（3）年齡18~80歲。排除標準：（1）有下肢血管手術史者；（2）有明顯的下肢組織損害者；（3）住院時間<10d者。按設定標準納入143例患者，根據入院先后順序分為2組，傳統護理組68例，預防護理組75例，2組患者的性別、年齡、DVT危險因素評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均知情同意。

1.2護理

1.2.1健康教育：對腦出血患者進行DVT預防知識宣教，說明腦出血后易發生DVT的原因、后果及對策，主要內容包括：建議低脂、高蛋白、富含纖維素飲食，鼓勵飲水，防止血液黏稠度過高，幫助保持大便通暢；避免明顯增加血壓、腹壓的動作；說明戒煙的重要性。

1.2.2心理護理：腦出血患者多出現不同程度的精神緊張、抑郁或煩躁、恐懼等情緒，給予患者耐心開導及安慰，使其減輕心理壓力，促使其積極配合。

1.2.3風險評估：目前已發現許多誘發DVT的危險因素，其中高齡、重大外科手術史、肥胖和糖尿病、制動、心功能不全等，常見于腦出血患者。患者入院時應完成DVT風險評估。

1.2.4傳統護理：（1）保護血管，減少靜脈壁的損傷，避免選擇下肢和患肢穿刺；（2）注意水電解質平衡，補液與脫水并重，有吞咽障礙者及早給予鼻飼；（3）抬高下肢；（4）護士每班協助患者活動2次。

1.2.5預防護理：在傳統護理的基礎上，針對下肢DVT進行預防護理，方法如下：（1）雙下肢應用及膝加壓彈力襪，注意下肢皮膚的血供情況，避免皮膚缺血導致的潰瘍、破損等皮膚損害；（2）進行癱瘓側踝關節的被動運動，左手固定踝關節近端，右手握足掌，做踝關節屈伸、足內外翻和由屈、內翻、伸、外翻組合而成的環轉運動；（3）進行癱瘓側膝、髖關節的被動運動，抬起患肢后左手扶腘窩，右手抵住足弓做膝及髖關節的屈伸運動及髖關節的外展、內收及內旋、外旋運動，關節活動從小范圍開始，在不引起患者不適的情況下，逐步加大幅度。

1.3觀察指標所有入選患者于發病4d和10d分別行下肢靜脈超聲檢查。靜脈血栓形成判定標準：血栓阻塞部位以下管腔增大，管壁增厚，腔內見實質性細密光團，急性呈均質低回聲，亞急性和慢性呈不均質、不規則中等或強回聲；完全閉塞時彩色多普勒顯示無血流信號，不完全閉塞時可見血流充盈缺損。統計發病4d和10d下肢深靜脈急性、亞急性血栓形成的病例數。

1.4統計學分析應用SPSS17.0軟件包進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用χ2檢驗分析組間DVT出現情況的分布差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

發病4d時，傳統護理組傳統護理組發生DVT6例（8.8%），預防護理組2例（2.6%），組間比較差異無統計學意義（χ2=2.560，P=0.11）。發病10d時，傳統護理組發生DVT12例（17.6%），預防護理組4例（5.3%），組間比較差異有統計學意義（χ2=5.442，P=0.02）。

3討論

目前已發現許多誘發DVT的危險因素，包括高齡、性別（男性患者多于女性患者）、大型手術、脊髓損傷、骨盆/下肢骨折、重型創傷、惡性腫瘤、心功能不全、肥胖和糖尿病、制動、妊娠和分娩、靜脈血栓病史以及血液系統異常等。腦出血患者肢體活動減少，易出現血流淤滯，常伴有多種誘發DVT的危險因素，其中大型手術、長期臥床為DVT的高危因素。DVT的診斷根據臨床表現和實驗室檢查相結合進行。DVT的臨床表現主要是患肢腫脹、疼痛，可伴有淺靜脈曲張和皮膚色素沉著、潰瘍形成等。對臨床可疑DVT患者的輔助檢查包括D⁃二聚體測定、放射性核素檢查、血管超聲檢查、靜脈造影以及靜脈測壓。擠壓性血管超聲檢查的敏感性和特異性分別超過了95%和98%，已成為DVT診斷影像學檢查的首選。影像學檢查證據不足時，可行D⁃二聚體的檢測，如結果為陰性，基本排除低、中度可疑患者的急性靜脈血栓形成的可能。目前臨床上對于預防和治療DVT以抗凝治療為主。2010年美國心臟協會和美國卒中協會制定的《自發性腦出血診療指南》明確指出，在證實出血停止后，臥床的腦出血患者在發病1~4d后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預防靜脈血栓栓塞。在眾多國內外的臨床試驗中，我們看到低分子肝素治療DVT較普通肝素更優，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期長，有更好的抗凝效果，且相對于后者有更少的不良反應。溶栓治療和手術取栓并不適用于一般的急性腦出血患者預防和治療DVT。有研究表明，診斷DVT后的2年內每日應用及膝加壓彈力襪可以顯著減低靜脈血栓形成后綜合征的發生頻率。據此，2011年美國心臟協會制定的《大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南》推薦股髂DVT患者應用2年及膝加壓彈力襪；嚴重水腫早期，應用及膝加壓彈力襪和序貫充氣加壓治療。我們的研究探討了以及膝加壓彈力襪和踝膝髖關節被動運動為核心的預防護理對于腦出血患者下肢DVT的預防效果，研究結果證明了預防護理的有效性。在護理過程中，我們發現根據肢體周長和皮膚條件選擇恰當型號的及膝彈力襪，使用安全，導致皮損和潰瘍的可能性低；及膝彈力襪使用方便；對患者經濟負擔小，適用于腦出血患者。踝膝髖關節被動運動對護理工作有較高要求，在我科由理療師、護士配合實施。

4總結

綜上所述，有針對性的預防護理可以減少腦出血患者出現DVT，改善腦出血患者的預后，減少可能給社會帶來的醫療資源負擔。

作者：尹方劉琰單位：中國醫科大學附屬第一醫院神經外科