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1資料與方法

1.1臨床資料

2005年1月—2013年12月在我科行斷指再植手術治療的1583例患者，其中男性1234例，女性349例，年齡18～66歲，平均(31．5±11．3)歲，有長期吸煙史(大于10支/d，持續超過3年)985例，共再植1976指，單指再植1210例，多指再植373例;其中包括415指拇指，316指食指，454指中指，356指環指，435指小指。完全離斷1096例，不完全離斷487例;切割傷753例，撕脫傷467例，不同程度粉碎363例。1321例熱缺血時間未超過6h，262例超過6h。清潔敷料包好保存殘指697例，冰袋隔絕冷藏352例，常溫等其他方法保存534例。所有患者均行清創縫合、斷指再植。術中發現斷面血管血栓形成398例，血管痙攣496例，輸血98例。術后對每個患者行焦慮抑郁(HAD)評分，大于等于9分者995例(定義為焦慮抑郁陽性)，見表1。

1.2研究方法

將年齡、性別、吸煙史、離斷程度、熱缺血時間、受傷類型、保存方法、血栓形成、血管痙攣情況、輸血、術后焦慮抑郁(HAD)評分等因素進行方差分析，探討影響斷指成活的相關危險因素。

1.3統計學方法

采用SPSS15．0統計學軟件，使用方差分析χ2檢驗各臨床指標與斷指再植存活與否之間的關系，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

1583例患者1976斷指再植術后82例患者88指發生壞死，成功率為95．5%(1888/1976)，其中77例發生單指壞死、4例發生雙指壞死、1例發生三指壞死。影響斷指再植成活率的因素分析顯示發現:年齡大于60歲、有長期吸煙史，熱缺血時間超過6h、斷指完全離斷、粉碎性傷、斷面血管血栓形成、血管痙攣，不恰當的斷指保存方法及術后出現焦慮抑郁的患者斷指成活率較低(P＜0．05)，而性別、斷指數目、是否輸血等因素與斷指成活率無相關性(P＞0．05)，見表1。

3討論

本次研究斷指再植患者共1583例、1976指，斷指再植后成活率為95．5%，絕大部分患者術后恢復較好。但仍有82例、88指出現術后壞死，我們分析資料發現，年齡大于60歲、有長期吸煙史，熱缺血時間超過6h、斷指完全離斷、粉碎性傷、斷面血管血栓形成、血管痙攣，不恰當的斷指保存方法及術后出現焦慮抑郁的患者斷指成活率明顯較低。為了提高斷指術后成活率，我們應該在臨床治療與護理工作中，重視每一危險因素，針對每一危險因素采取相應的護理措施，規范化進行斷指再植術前術后護理工作，總結如下。

3.1定期預防教育

我們研究發現斷指再植的存活與患者的長期吸煙、斷指的熱缺血時間超過6h以及不恰當的斷指保存方法有著密切的關系，因此我們強調應該在斷指高發的工廠或地區組織定期的預防教育，宣傳與斷指相關的安全教育及醫療知識，講明吸煙對身體的危害及對斷指再植術后的影響，建議相關工作工人戒煙;當意外發生后斷指最好的保存方法應為用無菌濕紗布包好，再包以無菌的干紗布，置于4℃冰箱冷藏保存。在傷后轉運過程中，可將斷指用清潔布類包好后，放入無孔塑料袋內，置于有冰塊或冰袋的保溫瓶內“冰袋隔絕冷藏”轉運。不可將斷指直接置于冰塊、冰袋上或冰箱冷凍室內;傷后應盡早就醫，最遲不要超過6h。建議這些斷指高發的工廠或地區長期存放冰袋等所需材料等，為斷指再植的存活提供前提條件。

3.2術前護理

我們研究發現斷指的存活與患者的焦慮抑郁狀態也有明顯的關系。大部分患者對于突如其來的意外一時難以接受，患指完全或不完全的離斷、出血、疼痛等因素使患者出現驚恐，加之對手術缺乏認識，對愈后缺乏信心等原因造成患者心理壓力大，使患者更容易處于焦慮抑郁狀態。因此，應針對不同的患者耐心細致地做好心理護理工作，全面認真地解釋手術的過程及列舉相關再植成功的病例，幫助患者樹立信心，為手術的順利實施創造良好的心理條件。入院后適當保存斷指，對完全離斷的指體，以無菌敷料包好，置于4℃冰箱或容器內冷藏保存。對未完全離斷的指體及創面應及時消毒，并用無菌敷料包扎止血。及時應用止痛藥物，免疼痛引起斷指血管痙攣;立即建立靜脈輸液通道，密切觀察患者的生命體征，做好術前各項常規準備工作。要求患者戒煙，宣講吸煙對血管危害，強調煙草中的尼古丁容易引起小動脈痙攣，增加患指血管阻力，造成血液粘稠度增加，使血流緩慢以致血栓形成，最終影響斷指存活。另外夏季病室內禁用蚊香，曾有兩例患者因使用蚊香而發生動脈危象。

3.3術后護理

隨著斷指再植醫療水平及術后康復護理水平的提高，斷指再植成功率得到了很大的提高，但仍有一部分的患指出現術后壞死，因此術后的規范化護理、及時發現并正確處理斷指血管危象對斷指的成活顯得尤為重要，特別對于存在影響斷指再植危險因素的患者，更應引起足夠的重視。注意體位及環境對患指成活的影響，術后囑患者絕對臥床休息，禁止患側臥位，用石膏托使患指保持在功能位并制動，以軟枕墊高患指于心臟水平或略高于心臟水平10cm，以減輕患指腫脹，利于靜脈回流。室溫控制在22～25℃之間，濕度保持在60%～70%，室溫過高會導致患指水份丟失過多，血液濃縮而影響微循環;室溫過低容易引起血管痙攣，影響患指血供。術后定期使用60～100W的烤燈局部照射保溫，燈距30～40cm，促進患指血液循環。嚴禁患者下床外出，以免指體溫度降低引起局部血管痙攣而出現缺血性壞死。保證充足的血容量也是提高斷指術后成活率的影響因素之一，做好靜脈輸液的護理，遵醫囑補液，每日補液不少于2000～2500ml。術后常規止痛、解痙、抗凝及抗感染，及時觀察藥物效果及不良反應，及時向醫生反饋，遵醫囑及時調整藥物的使用。

對輸入低于室溫的液體或血液制品應置于37～38℃的恒溫水箱內預熱20min，復溫后再輸入;同時應避免在患側血管進行穿刺置管，以免損傷靜脈，影響患指回流。術后對患者進行適當的心理護理干預，使患者安穩度過術后焦慮抑郁狀態。術后患指血管危象的觀察和及時適當的處理，是斷指再植術后成活的一個重要因素，術后72h內是吻合血管出現血管危象的高發期，因此術后應密切觀察患指血液循環情況，24h內每30min觀察患指一次，24～72h內每1～2h觀察一次，以后每日6～8次，詳細觀察并記錄患指指腹顏色、溫度、彈性以及毛細血管充盈情況。①指腹顏色:反映局部組織循環功能障礙導致循環性缺血的程度。正常:觀察部位顏色淡紅，或與健側的皮膚的顏色相一致;異常:包括黑色、青紫色、暗紅、蒼白等色澤變化。若顏色暗紅，有散在淤點，說明靜脈回流受阻。皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發生靜脈危象的危險。顏色變淡或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑(蒼白與淤紫交錯)，說明動靜脈均不通暢。②溫度:術后指體溫度低于健指1～2℃，如指溫下降3～4℃，則說明斷指血供障礙。③毛細血管充盈:輕壓再植指甲觀察血液充盈時間。正常:毛細血管回充盈時間1～2s。動脈供血不足:皮膚血色差，回充盈緩慢，＞2s。靜脈回流障礙:皮膚紫紅或暗紅，＜1s。④組織張力:即移植∕再植組織的腫脹程度，一般再植肢體均有輕微腫脹，是比較可靠的血液循環觀察指標。如動脈供血不足則組織干癟;靜脈回流受阻則腫脹明顯;動靜脈同時栓塞時則腫脹程度不發生變化。腫脹程度:皮紋變淺為Ⅰ度腫脹;皮紋消失為Ⅱ度腫脹;出現水泡為Ⅲ度腫脹。⑤動脈危象表現為:患肢皮膚蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深，皮溫降低，指腹張力下降，癟陷，毛細血管充盈時間延長，脈搏減弱或消失，指端側方切口處不能出血或緩慢流出暗紅色血液。⑥靜脈危象表現為:患肢皮膚暗紫，皮紋變淺或消失，皮溫下降，指腹張力增加、豐滿、膨脹，毛細血管充盈時間縮短，動脈搏動存在，指端側方切口出血活躍，初呈淡紫色，繼之為鮮紅色。對有可疑血管危象發生時，應盡快通知醫生，必要時遵醫囑肌注或靜脈推注罌粟堿30mg。同時加強患指保暖;有效止痛，松解紗布，確保患指無受壓因素，皮膚縫合過緊時則間斷拆開數針縫線;斷指由遠端局部向回心方向按摩;并在指端側方作一0．5cm小切口，切口以肝素紗塊濕敷，酌情每30～60min左右用無菌針頭挑撥小切口，使其保持滲血，觀察患指出血情況;直至血運恢復紅潤為止。以此來保證患指循環通暢，降低指體張力。術后指導患者循序漸進地進行患肢、指功能鍛煉，是確?；贾赋苫畈⒒謴凸δ艿闹匾o理措施之一。①術后1～2周，患肢以制動為主，可指導患者進行健指輕微活動，如手指肌肉等長收縮。②2～4周:指導患者對未制動的手指、腕關節作輕微的伸屈活動，對肩和肘關節作主動活動練習，以免因長期制動而影響其他關節的活動范圍。同時配合紅外線照射及超短波電療，以促進表淺血管及深部血管擴張，改善血液循環。③5～8周:解除制動后，指導患者主動運動，練習手指的伸、屈、對掌、對指和鉤指、握拳等動作。動作要輕柔，以免拉傷修復的組織。④9～12周:此時骨折已愈合，肌肉、神經和血管愈合已牢固。

此期可進行被動活動和抗阻力運動。在健指的配合下，使用患指作提拿或挾持沙袋的練習。同時指導患者進行患指靈活性、協調性和精確性的訓練如拍球、接球、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓練兩手協同操作能力，如打結、解結、打字和彈琴等。同時做好再植指感覺再訓練。本文分析了影響患指術后成活的相關危險因素，對存在這些因素的患指給予足夠重視并采取相應的護理對策，強調在預防、斷指相關知識普及、術前及術后護理工作中的措施，有利于提高斷指再植術后的成活率，提高患者的生活質量。

作者：方彩瓊周志華葉偉德單位：廣東省深圳市坪山新區人民醫院手外科