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1資料與方法

1．1一般資料

數據來自我科2010年8月至2011年12月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭住院患者60例，其中男34例，女26例;年齡54～87歲，平均63．5歲，均診斷為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，治療前血氣分析提示PaO2＜60mmHg(1mmHg=0．1333kPa)，PaCO2＞50mmHg，有明顯呼吸困難，臨床表現有咳嗽、咯痰，伴有氣喘、呼吸頻率增快等癥狀［2］，部分患者嗜睡，球結膜水腫，杵狀指。排除其他原因所導致的呼吸困難、氣流受限癥狀，如肺部腫瘤、氣道分泌物過多易發生氣道梗阻等疾病。

1．2方法

60例入院后均給予持續低流量氧氣吸入，抗生素抗感染，支氣管擴張劑、糖皮質激素平喘，祛痰劑化痰，及對癥治療等常規治療外，均使用無創呼吸機(美國偉康公司產品)進行無創正壓通氣。護士向患者及家屬解釋疾病狀態，無創呼吸機的原理、注意事項及如何配合呼吸機有效呼吸。讓患者有心里準備，取得患者的配合和家屬的支持。先排掉呼吸道分泌物，患者取半臥舒適體位，按次序連接好管道，采用口鼻面罩，在面部墊一薄層紗布，將口鼻面罩緊密的扣在紗布上，減少患者的不適感，固定好頭套。通氣模式采用S/T模式，呼吸頻率設置為12～18次/min。IPAP從8cmH2O逐漸調至12～20cmH2O，EPAP從2cmH2O逐漸上調，經過約20min逐步增加至6～8cmH2O，氧濃度以5L/min供給，根據患者的血氧飽和度調節。根據患者的耐受情況來調節IPAP、EPAP，一般從小到大逐漸遞增［2，3］。每次用3～4h，每天用3～4次。觀察治療前與治療后12h血氣分析比較。

1．3護理措施

1．3．1心理護理:呼吸機的療效與患者配合密切相關［3］。由于患者對呼吸機不了解，看到這個大機器難免心里緊張，并且首次使用呼吸機發生呼吸機抵抗，不能很好的配合，導致出現呼吸頻率加快等不能耐受呼吸機的表現。因此上機前應積極做好患者解釋和宣教工作，讓患者知道目前是使用無創通氣治療的最佳時機，如耽誤會使病情加重，影響預后。可列舉使用此治療方法好轉的病例。并詳細介紹無創呼吸機原理、功能，使用方法，注意事項，使患者有充分的思想準備。可消除患者的恐懼感，使其解除思想壓力，并意識到使用無創呼吸機的重要性。同時爭取得到家屬的支持。

1．3．2上機前護理:準備寬敞、清潔的空間環境，密切監測患者生命體征，抽取動脈血做血氣分析，以做設置呼吸機數據的參考。保持呼吸道通暢對于無創呼吸機輔助通氣至關重要，將患者氣道分泌物清除干凈，鼓勵其排痰，粘稠不易咳出者可做翻身拍背，霧化吸入，適量飲水以稀釋痰液;對咳痰無力者可用負壓吸引將痰液吸出，以便氣道通暢，便于通氣。囑患者排空大小便，以減少取戴面罩的次數。避免在飽餐后進行，以免誤吸。患者可采取坐位或半臥位，自覺舒適即可。連接好無創呼吸機，設置數據，選擇合適的鼻(面)罩和調節好固定帶的松緊度，不可讓患者有過強的壓迫感，以免壓迫皮膚，使患者舒適是順利完成治療的因素之一。另外，準備好急救用物，當患者病情發展為危及生命的呼吸衰竭時隨時準備搶救。

1．3．3治療期間的護理:①呼吸機的維護:，保持機器清潔干凈，定期消毒，保持導管通暢，防止扭曲，流量傳感器測量部分朝上，避免接觸水，儲水瓶低于鼻(面)罩，防止管道內的水倒流，導管及儲水瓶內的水及時清理。濕化器需要用蒸餾水，使用中溫度保持在32～34℃，也可根據室內溫度和濕度進行調節。②通氣期間觀察:嚴密觀察患者的神志意識、生命體征、呼吸頻率變化，加強巡視，皮膚黏膜發紺情況有無改善，必要時監測血氣分析，如有變化報告醫生。觀察患者的自主呼吸頻率、節律是否與呼吸機同步并給予指導。如有痰液阻塞及時清除，增加通氣量。在治療間歇期，經鼻導管給氧，根據患者的血氧飽和度調節氧流量，指導患者盡量閉嘴用鼻呼吸，以免將太多的氣體吸入胃腸道內產生腹脹。③預防并發癥:腹脹是無創呼吸機最常見的并發癥之一。可指導患者閉嘴用鼻呼吸，減少張口的機會，如吞咽動作和講話，以免氣體進入胃腸道。如腹脹可按摩或熱敷得以緩解。患者采取半臥位，由于重力使膈肌下移可可減輕腹脹，同時避免發生誤吸引起吸入性肺炎。因疾病影響患者的消化吸收能力減弱，同時呼吸機使患者處于高代謝狀態，因此，應給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚、蛋、新鮮蔬菜、水果等，控制碳水化合物的攝入量，以免加重CO2潴留。另外，選用合適形狀和大小的鼻(面)罩，調整合適的固定張力，以患者適宜且允許少許漏氣為宜，可使用額墊，以減輕鼻(面)罩對鼻梁皮膚的壓力，減少皮膚損傷，也可以增加患者的舒適度。④治療后護理:當患者病情好轉，癥狀減輕，動脈血氣分析PaCO2下降大于16%，pH值大于7．3，PaO2大于60mmHg，血氧飽和度增加，提示無創呼吸機治療有效，可以根據檢查結果和病人自我癥狀遵醫囑及時撤機。根據不同患者的病情選擇不同的停機方式，并繼續觀察患者的生命體征、血氣分析、神志的變化。根據病情給予鼻導管吸氧，給予適宜的氧流量，并講解注意事項。加強患者的呼吸功能鍛煉，讓患者模仿護理人員的呼吸，16～18次/min，容量加深呼吸，教會患者咳痰，注意營養支持。保持水電解質、酸堿平衡和足夠的微量元素，這些對呼吸功能起著重要作用。

1．4統計學分析

計量資料以x珋±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

本組60例患者經無創呼吸機輔助正壓通氣后病情均有好轉，治療后血氣分析PaO2、SaO2較治療前明顯上升(P＜0．01)，PaCO2較治療前下降，癥狀也有所減輕，護理效果良好(P＜0．01)。

3討論

copd是指以氣流不完全可逆，呈進行性加重的一組慢性肺疾病。存在氣道阻塞，并逐漸加重，肺泡彈性纖維破壞，肺功能減退，導致低氧、高碳酸血癥，更容易產生呼吸肌疲勞。加之呼吸中樞感受能力降低，肺內通氣/血流比例失調，發生低氧和二氧化碳潴留，呼吸泵衰竭。單純應用舒張支氣管的藥物及呼吸興奮劑效果有限。而無創呼吸機可以代替呼吸肌，能感應患者的自主呼吸，通過患者吸氣觸發傳感器，使呼吸機在吸氣時給予一定的壓力，使呼吸肌省力，緩解疲勞;呼氣時提供較低的正壓，防止肺泡萎陷，造成肺不張。并且能促使二氧化碳排出，糾正呼吸衰竭的癥狀，完成呼吸功能，即隨著患者的呼吸產生輔助呼吸的作用。使患者的呼吸肌短暫的休息，并且不影響工作。總之，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭用無創呼吸機治療具有明顯的療效，并且無創傷，減少并發癥，不破壞呼吸道的生理功能，降低醫療費用，患者易于接受，并且操作簡單，方便，還可以根據病情間歇使用，被臨床廣泛應用。這個現實要求護理人員要對無創呼吸機的作用原理、操作方法以及維護要熟練掌握，做好使用前的護理干預，培養使用過程中的觀察和護理能力，精湛的技術、良好的職業素質，善于分析問題和解決的能力，預防其并發癥的發生先見，使COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者能夠得到更好的治療。有關研究顯示，急性呼吸衰竭病人應用無創正壓通氣后氣管插管率從62%下降至20%。