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1臨床資料

1·1一般資料

本組共97例,男性38例,女性59例。年齡在65~93歲,平均76·8歲;其中65~79歲56例,80歲以上41例。左側骨折44例,右側骨折53例。骨折部位:股骨頸骨折52例(53·6%),股骨粗隆間骨折45例(46·4%)。傷前并存病:97例中傷前有并存病者84例(占86·6%);同時有多種并存病者(心臟病、高血壓病、糖尿病、腦血管病、肺部疾病、消化道潰瘍等,同時并存其中3種以上者)36例(37·1%)。手術治療情況:行全髖置換術21例,人工股骨頭置換術31例,滑動鵝頭釘板內固定36例,多釘內固定9例。20例圍手術期發生并發癥,包括肺炎、消化道出血、腦血管意外、電解質紊亂、褥瘡等。其中3例心、肺部衰竭死亡,死亡率為3·01%。

1·2并發癥情況

本組圍手術期并發癥20例(20·6%),并發癥的發生與傷前患者機體健康狀況相關密切。本組圍手術期并發癥的種類。

2術前健康狀況綜合評定

為了在術前對患者的全身狀況有正確認識做好充分的術前準備,把握手術時機,掌握手術適應癥,參照許學猛等[1]制定的術前手術耐力評定標準和劉沂[2]提出創傷嚴重性判斷的院內、院前評分標準,結合我們的經驗制定了9項指標、3個等級的術前健康評定標準,見表3。根據標準,本組術前綜合評定結果為:90分以上14例,80~89分30例,70~79分34例,60~69分15例,60分以下4例。

3護理

3·1老年患者隨年齡的增長,機體各臟器機能減退,應變能力降低,修復能力衰減,骨折的老年患者大多有不同程度的并存病,以往有稱老年髖部骨折為“死亡骨折”。本組84例合并并存病(占86·6%)。高齡患者入院后需做詳細、全面的全身各系統檢查,及時發現和治療并存病,進行全身綜合調理使機體各重要器官功能接近正常,以提高手術耐受力,降低并發癥。

3·2術前進行全身綜合評定,對嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥,及時有效治療各種并存病,把握手術時機,降低術后并發癥和死亡率有重要意義,對術后護理也有指導意義。病人術前健康綜合評定總分滿分為100分。其中,傷前生活自理能力最重要,占40分。若病人傷前能外出活動,生活自理,說明心肺功能較好,有一定的代償能力,耐受手術能力較強。心血管疾病和肺功能不全也是影響手術成功的重要因素。國內外學者報告老年髖部骨折術后死亡原因多為心衰和肺炎。本組死亡3例,死于肺部感染、心衰。故心血管疾病占20分,肺功能占10分,其他指標占5分。從表2可以看到,評定總分在80分以上者健康狀況好,手術耐受力強,術后并發癥為2·3%;評定總分在70~79分者,健康狀況尚可,術前適當調理,能順利耐受手術,術后并發癥為20·6%;評定總分在60~69分者,身體狀況較差,均有2~3種并存病,有一定的手術風險,術后并發癥高達53·3%。對該組病人術前必須治療并存病,把握時機手術;而在60分以下者,全身狀況差,平素極少戶外活動,并存病達4種之多,應慎重手術。本組死亡3例,其評定總分均在60分以下。對于前兩類病人,傷后應及早手術,通過手術治療,使傷髖即時穩定,傷肢盡早活動,使病人身心健康盡快恢復到術前水平。否則,該類病人一經臥床牽引、制動,評分極可能隨即下降。

3·3加強呼吸系統護理:肺逐漸萎縮,彈性下降,肺泡數減少,氣道老化、狹窄,呼吸肌肌力減退,胸廓順應性降低等因素,致使老年人肺活量減少。60歲肺活量開始減退,85歲僅為年輕人的50%。老年人臥床后影響正常呼吸,造成換氣功能下降往往導致高碳酸血癥。而老年人腦細胞功能障礙對缺氧或高碳酸血癥的敏感性降低,機體自身調控能力下降,易至呼衰。在老年人十大死亡原因中,肺炎占首位。本組20例并發癥中肺炎7例(占35%),3例死亡均為肺部感染、心衰所致。所以,加強病人呼吸系統的管理非常重要。注意保持呼吸道通暢,禁用呼吸抑制藥物,鼓勵深呼吸、咳嗽運動,變換體位或半坐臥位,捶打背部,超聲霧化吸入,必要時吸痰,積極預防墜積性肺炎;吸煙者勸其戒煙。術后床頭須備好氧氣、呼吸機和氣管切開包等用物。

3·4預防、治療應激性潰瘍病:對有潰瘍病史者,術前后注意避免使用刺激胃粘膜的藥物,給氫氧化鋁凝膠口服,勿進食刺激性、較硬的食物,觀察記錄病人的嘔吐物、大便、血壓、脈搏情況。本組4例患者

經禁食、對癥治療后癥狀緩解。

3·5血管栓塞的預防及護理:由于老年人血液粘滯度高、臥床血流減慢,加上外傷、手術致機體凝血因子釋放增加,極易造成血管栓塞。本組出現腦血栓2例,下肢深靜脈栓塞2例(2·0%)。需注意患者神志、肢體活動及肌力變化。對有高血壓病史者,血壓應維持在適當的范圍(以傷前血壓作參考),防止血壓過低導致血栓形成。注意觀察患肢腫脹、疼痛和循環情況,墊高患肢,鼓勵和指導病人多做患肢主動屈伸運動,以防深靜脈栓塞。口服阿斯匹林50mg1~2次/日可作為預防性用藥。

3·6注意維持營養、電解質及酸堿平衡:老年人術后易發生脫水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。本組2例術后第2~3天出現低血鉀(2.8~3.0mmol/L)。需定期監測血液電解質及酸堿情況變化,以指導調節輸液和補充電解質。

3·7術后鼓勵老年人早期離床或進行床上活動和功能訓練,及早恢復其傷前健康水平,對于減少并發癥、降低死亡率至關重要。