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一運行病歷質量持續改進的計劃制定

1計劃制定原則與管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質量改進進行計劃安排。作為影響醫療質量的重要因素(WHY)，我院以醫務處為執行主體，各科室病歷質控員(WHO)參與運行病歷質量的持續整改，制定運行病歷質量持續改進計劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質量進行督查與改進。

2運行病歷質量改進重點運行

病歷質量持續改進的計劃制定應有重點的實施。我院從運行病歷質控重點制定、規范科室病歷質量管理行為、持續開展多方位的運行病歷質量督查以及電子病歷應用、病歷書寫規范培訓教育等多方面實施運行病歷質量的持續改進。

2.1標準制定

結合《江蘇省住院病歷缺陷判定標準》和我院運行病歷的主要不規范行為分析，我院2011年制定了11項運行病歷質量重度缺陷標準，2012年增加至14項。該標準作為醫院運行病歷質控的判定標準和獎懲依據，對存在重度缺陷的運行病歷書寫責任人實施嚴厲獎懲。

2.2科室病歷質量管理的行為管理

科室質量安全管理組織作為醫院質量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規范化、同質化，能夠真正做到指導科室醫務人員日常工作行為，提高科室醫療質量。針對我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質控未常態化開展、質控員素質參差不齊的現象，我院從隊伍選拔和評價標準制定入手，由醫務處根據年資、病歷書寫質量、管理知識儲備等條件對科室病歷質控員進行遴選和培訓，同時制定《科室病歷質量管理評價表》，對科室病歷質量管理活動進行指導和定期評價。

2.3多方位運行病歷質控

醫院開展質量管理活動時，會在多個環節接觸運行病歷。因此，我院除開展定期的運行病歷專項質控外，同時根據醫院各項管理制度，提出不同的運行病歷質量重點監控要求。如手術室麻醉師必須對術前患者評估質量進行重點檢查，醫患溝通辦公室必須對重點病人的醫患溝通記錄重點進行質量檢查，手術前審批必須對術前討論和術前討論質量進行重點檢查，輸血科對運行病歷的輸血評價記錄進行重點檢查等。

2.4解決導致不及時完成

病歷書寫、審簽的其它根本問題。在重點實施以上3方面質量管理工作外，我院也致力于通過核心制度督查、人力資源合理調配、落實患者安全目標、加強醫院信息化建設等方面入手，從根本上解決導致運行病歷質量不高的因素。

二運行病歷質量持續改進成效和階段目標的修訂

1改進成效的判斷

通過1年的培訓、督查等管理措施，我院運行病歷不及時書寫、不及時審簽的比例明顯下降，從占運行病歷缺陷的40%左右圖2運行病歷不及時審簽、不及時書寫情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫師病歷書寫質量意識明顯加強，科室病歷質量管理工作也逐步規范。

2階段目標的修訂

在運行病歷質量改進取得初步成效后，應對下一階段質量改進目標進行修訂。我院根據2012年5－7月份運行病歷質控結果，將病歷記錄內涵質量、醫患溝通記錄問題作為下一階段運行病歷質量持續改進的重點，并先后采取危急值、輸血、會診病程記錄檢查、患者權益保護情況檢查等形式，提高運行病歷內涵質量和醫患溝通記錄水平。

三運行病歷質量持續改進工作實踐的體會

1學會利用質量管理工

具運行病歷質量控制需要尋找主要整改要素，分析導致不規范書寫行為的根本原因，并有計劃、有重點地對存在的問題進行改進，以提高運行病歷書寫質量。在此質量持續改進過程中，質量管理工具的使用對改進計劃的科學制訂至關重要。通過對戴明環的學習和使用，可以更加科學有效地對病歷質量進行改進。

2運行病歷質量需要持續地

改進運行病歷質量的改進并非一朝一夕，需要持之以恒的進行。通過持續的質量改進活動，舊的問題獲得解決，新的問題即會出現，變成主要矛盾。因此，運行病歷質量管理過程中需要定期對改進情況進行評價，對改進計劃進行修正，持續不斷地改進病歷質量。

作者：萬麗萍李揚單位：揚州市第一人民醫院