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我院在2007年7月正式啟動JCI標準，歷經3次模擬評審，于2010年12月13日到2012年12月16日接受JCI專家正式評審，終以對JCI標準的執行達標率高達98．5％的好成績一次性通過驗證，把JCI的金章刻在了“洛陽正骨”的里程碑上。

JCI醫院評審標準的借鑒點

JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會，該委員會于1998年成立，目前是世界上唯一在醫療服務領域建立國際統一的標準，并依據該標準對世界各地醫療機構進行評審的衛生組織機構，在全球范圍內推廣其先進的醫療行業質量管理理念。JCI的宗旨就是通過學習、咨詢、評審和認證來保證醫療質量的持續改進和患者安全。（1）JCI的標準理念是以病人為中心，建立相應的制度和流程以規范醫院的管理體系，保證醫療質量和患者安全，讓持續改進成為管理重心，從而提高醫院品味，鑄造醫院文化。（2）JCI的標準核心是在于持續質量改進和安全管理，強調團隊優勢和同質服務，注重制度建設和流程控制，全面保障病人安全和治療效果［1］17－18。想要達到這個核心目標就要將JCI的普適性與醫院的具體情況結合起來，學習并引進先進的管理模式，建立全院質量管理體系，并保證管理體系有效的實施和運行，從而達到質和量的同步飛躍。

質量管理體系的建立

1建立完善的組織體系是制度建設的良好保障2007年，我院專門成立醫院制度委員會、JCI項目辦公室及JCI功能小組。通過學習，2008年我院組建了由上到下的三級質控管理體系，分別成立了全院質量與安全改進委員會、各職能部門質量與安全改進委員會、臨床（部門）控制質量小組。三級質量體系的建立，完善了醫院組織的構架。各質控部門全面執行PDCA持續質量改進理念，充分從病人的需求、醫院的實際出發，貼近員工實踐工作。通過宣傳、學習、動員，使全院各級人員全員參與，讓大家知道要達到世界公認的醫院管理水平，必須依靠全體員工的力量，共同創建醫院質量管理新體系。

2完善文件體系是質量改進的起點根據JCI標準，基于國家法規并結合我院的中醫特色，探索符合JCI標準的醫院質量管理制度。2008年至2010年期間我院經過努力，將JCI十四章標準貫徹其中，制定、改進制度共計180個，完善制定服務流程20余個。兩年中我院不斷完善了制度的細節、管理的缺陷，先后制定了工作制度、工作流程、崗位職責、應急預案、設備設施管理、后勤管理等一系列文件，健全了醫院管理體系文件的建立。

3建立安全管理考核體系為確保各項制度有效運行，我院一是建立了四級《質量與安全管控考核體系》。分別為：各業務科室（護理單元）工作班組；各職能部門；各專業質量與安全管理委員會（包括醫療、護理、醫技、控感、藥事、器械、設施與安全等）；全院質量與安全改進委員會。二是建立了四級《質量與安全問題收集渠道》。分別為隨時：各業務科室、護理單元、工作班組隨時向質量管理部報送“不良事件報告”；每周：業務科室秘書在例會時上交“提案”至質量管理部；每月：質量管理部通過滿意度調查，收集、整理意見和建議后反饋至相關部門，并配合各部門作出相關整改措施；專家組大查房，被查房科室提出意見。三是建立了五種《質量與安全信息通報反饋渠道》。包括各職能部門專題匯報；每周業務科室秘書例會，各職能部門可利用該會議通報、反饋各類信息；每月業務科室月例會，由質量管理部對上一個月的全院質量、安全和業務運行情況進行總結、分析匯報；醫護專家組大查房中職能部門反饋；各委員會會議紀要。

4人力資源管理體系（1）JCI標準中的SQE章節評審重點是員工資格和教育培訓。以病人為中心，要求有合格及技術熟練的員工來滿足患者的需求，同時要求建立相應的制度和程序進行招聘、評估、任命、培訓及教育等工作。為了與國際醫院質量標準接軌，通過學習、討論、實踐，我院制定出了一套有效的流程來規定有獨立行醫資格的醫生、護士及其他衛生人員的資格證書的收集、確認和評價過程，并建立了一套標準的程序對資格信息進行檢驗，以確保其有效性［1］127－130。（2）為達到JCI評審標準，滿足醫院的發展需求，我院成立了員工培訓委員會，從醫院的整體發展出發，系統規劃在醫院發展的不同時期、不同階段，根據不同的需求來提供培訓的支持，確保了醫院穩步快速發展。

5建立醫療安全體系在JCI標準及評估衡量要素中絕大部分針對的是醫療、護理過程中的重要環節。在醫療質量與安全管理中，我院根據《醫生分級管理辦法》對醫生進行了分級與授權工作，為每位醫師建立了個人技術檔案，并規定至少3年對檔案進行更新審核。醫療文書是對一個醫院的醫療質量、技術水平、管理水平的綜合評價依據。我院為三級甲等中醫醫院，是全國中醫系統信息化示范單位，引進了LIS系統，在全院推廣電子病歷打印。根據JCI標準，結合我院實際制定了《河南省洛陽正骨醫院病歷書寫規程》，多次組織醫師就病歷書寫進行培訓，在提高病歷質量的同時，也保障了醫療質量與安全。手術管理是病人安全管理的重中之重。據統計截止2001年5月美國有150例錯誤手術案例，其中有41％為骨科手術，位居第一。作為一家骨科醫院，我院根據JCI標準，從病人術前準備開始到病人離開手術室，分別制定了《手術管理制度》、《手術核對制度》、《手術病人交接記錄單》等手術流程，確保了患者手術安全。急救質量關系到病人的安危，而質量的不斷改進是提高搶救成功率，挽救患者生命的關鍵。因此從院前急救醫療服務管理到院內急救（codeblue）管理，制定完善了各項規章制度，充分保證了患者生命安全，減少了醫療風險。

6健全臨床護理服務質量體系JCI標準是從病人角度出發制定的，對每個病人所需的各個服務流程都有很細的規定，每個標準的每一個部分都與護理工作有很大的聯系。首先是組織護理人員認真學習JCI標準，找出差距、健全護理管理制度。其次，落實人員配置標準，嚴格執行技術操作規范；落實基礎護理與分級護理措施，提供與患者病情和生活自理能力相適應的護理服務。三是注重人文關懷，實施整體護理模式，提供生理、心理、社會、文化、精神等方面人性化護理服務，減少家屬陪護。最后開展健康教育，聽取患者及家屬意見，不斷改進護理工作。

7健全設備管理體系對照JCI標準，我們針對存在的差距，建立健全了一套切實可行的制度體系：①確定醫療設備身份制度，為每一臺設備制作一張“身份證”并粘貼。②新進醫療設備全面驗收制度，完成新購醫療設備的首次培訓。③推行院內網上報修系統，這樣不僅提高了工作效率，同時為醫療設備管理的改進打下了基礎。④推行月巡查制度，杜絕設備帶病運行，延長設備的使用壽命。⑤引進醫療設備風險評估工具，對全院醫療設備進行風險評估。⑥制作身份牌，為送貨、維修及維護人員發放身份牌，以便其他員工認可識別。這一套體系的建立更好地保證了醫療設備的使用安全，確保病人的生命安全［1］125－126。

8建立數據分析與質量改進體系（1）根據醫院實際情況，按JCI標準所要求的臨床和管理監測領域制定了30項監測指標，其中包括：住院病人醫療評估合格率、住院病人護理評估疼痛篩查漏項率、急診檢驗出報告超時率、給藥錯誤與接近錯誤率、洗手執行與洗手方法正確率、跌倒率、壓瘡率、出院病人平均住院費、病人和家屬對醫院滿意度調查等。對每個監測項目劃分了責任制并規定了監測頻率。（2）按照JCI要求，結合我院的專科情況，最終在JCI監測指標庫中確定了5項國際住院病人的監測指標，包括手術患者預防性抗生素的應用、靜脈血栓的預防、跌倒及壓瘡等。此外，還對醫院重要管理改進項目進行了優先級排序。（3）質量持續改進。通過監測，對重大意外事件進行根源性分析（RCA），再采用PDCA循環法進行持續改進。對發現的問題建立監測指標進行監測。例如：我們將首臺手術開始與接臺手術運行流程納入質量改進項目及院級監測指標，由質量管理部牽頭，組建質控團隊對改進項目進行監測，按照PDCA循環法進行原因分析，采取改進措施后再持續監測。另外我們還對醫院運行的重要流程進行分析，例如對住院部消防通道改造、防火門更換等問題，進行前瞻性分析后得到了有效的解決。

質量管理體系的運行情況及成效

在完善制度體系的基礎上，醫院管理也在逐步規范化。各項制度的建立讓管理工作有章可循，有標準、有檢查、有反饋、有改進，遵循PDCA循環法，各監測數據分科、分類、分時段呈現，能夠及時發現問題。通過宣教、規范學習、及時糾正改進后，我院各項監測數據呈現出質量上揚趨勢。在制度與管理考核相結合下保證了醫療質量持續改進與病人的安全。JCI的管理模式不僅僅是一套標準，更是協助我院管理的有效工具，有了JCI的管理體系，醫院再也不會為了應付檢查、考核而工作，而會認為“我必須這樣做”，使醫院管理由被動變為主動，對醫院的各項工作有了很好的提升作用。

結語

我院是一所具有二百余年歷史的大型中醫骨傷醫院，傳統的醫院管理模式被醫療衛生的改革打破，想要有突破就必須有創新。幾年來我們從《中醫醫院評審標準》、《綜合醫院評審標準》及《JCI評審標準》中看到了相似之處，其主要目的和目標基本一致。JCI標準共有十四章其中包括了以患者為中心和醫療質量管理標準兩大部分。JCI評審的通過，也就意味著我院的醫療質量得到了國際的認可和肯定，進一步提升了醫院質量管理水平和專科特色優勢。“千里之行，始于足下”，JCI認證的成功只為醫院走向國際化提供了一個起點，不是結束，而是開始。

作者：司春陽李無陰周麗媛翟書會張冬納單位：河南省洛陽正骨醫院