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〔摘要〕隨著社區衛生綜合改革地推進，如何開展家庭醫生服務成為當下的熱點。引入以人文關懷為主的敘事醫學，成為提升基層社區衛生服務的一個亮點。通過闡述敘事醫學在社區家庭病床管理中的運用成效，分析敘事醫學在家庭醫生服務中的作用，提出家庭醫生在社區的家庭病床管理中要運用敘事醫學從情感上建立醫者仁心的理念，構建和諧醫患關系。

〔關鍵詞〕敘事醫學;家庭醫生;社區衛生;人文關懷;家庭病床

隨著基層衛生改革不斷推進，家庭醫生制度正在實踐和持續探索中，而居家養老理念的傳播，使得家庭病床管理在家庭醫生服務中的比重不斷增加。“敘事”是一種以“講故事”為代表的思維方式。近年來，“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎的醫學研究或敘事醫學的文章顯著增多。筆者嘗試借助敘事醫學的方法，在家庭病床的診療和管理過程中融入醫學人文理念，彌合醫患知識結構、對疾病認知和對疼痛感知方面的視域差異，實現醫患共情和醫患對話的視域融合。

1敘事醫學發展和國內現狀

1．1敘事醫學起源

敘事醫學(narrativemedicine)由美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫(RitaCharon)2001年提出，敘事醫學指具備敘事能力以及擁有對醫生、患者、同事和公眾高度復雜敘事情境理解力的醫學實踐活動，主要用于探討文學與醫學的關系，更確切地說是探討文學敘事能力對于醫學的積極意義［1］。二十世紀九十年代，麗塔·卡倫發現文學與醫學實踐存在著某種聯系。她認為，技術日益復雜的現代醫學是冷漠的學術學科，是以犧牲患者和醫生的關系為代價的醫學［2］。敘事醫學的價值在于通過疾病的敘事化將患者、疾病、病痛折磨聯系起來，將生物學世界和生活世界聯系起來，使疾病得到闡釋而產生意義，通過將疾病置于生活語境中而賦予疾病以意義、重構患者的身份意識［3］。

1．2國內現況

在廣泛倡導“以患者為中心”“全人醫療”以及“鼓勵患者參與”的社會背景下，國內部分醫院開始探索敘事醫學和循證醫學的有效整合［4］。以“敘事醫學”“人文關懷”“家庭病床”為主題，檢索中國知網(CNKI)2010年至2020年的文獻。發現以“人文關懷”為主題的相關文獻共22244篇，其中2019年有3080篇，說明人文關懷是學術和理論研究的熱點領域。以“敘事醫學”為主題的相關文獻共622篇，其中2019年有208篇，說明敘事醫學的理論研究近幾年持續升溫。以“敘事醫學+人文關懷”為主題的相關文獻共79篇，其中最多的2019年僅有24篇，沒有檢索到以“敘事醫學+家庭病床”為關鍵詞的相關文獻，顯示學術關注度非常有限。王一方［4］認為，2011年是敘事醫學正式進入我國的時間。當年，學術期刊上出現了論述敘事醫學的原創性成果的論文，如《醫學和醫學教育的敘事革命:后現代“生命文化”視角》［5］等。2012年8月，北京宣武醫院神經外科開始了敘事醫學的探索，醫生們撰寫了兩份病歷:一份是傳統的醫學病歷，一份是有溫度的敘事醫學病歷，開啟了國內將敘事醫學運用于病歷書寫的先河。醫學實踐表明，在醫患溝通互動中，敘事無處不在。2018年下半年，隨著安寧療護在上海的全面試點，中國生命關懷協會開展了“安寧病房故事征集”活動，征集到兩百余篇“敘事日志”文章，出版了《陽光下的告別》一書。通過對生命關懷醫學敘事故事的賞析，探索其在醫療服務主體中推廣的意義和體現價值的路徑［6］。2018年9月，國家衛健委“十三五”住院醫師規范化培訓教材《敘事醫學》立項，標志著敘事醫學和敘事醫學教育在國內的發展進入了新的階段［7］。學術界的一個共識是，學科的建立有三大標志，即大學教席、學術團體和專業期刊。根據這個標準，敘事醫學在西方用了大約30年完成學科建構;可以樂觀估計，中國內地醫學界的這一過程會更加迅速［8］。

2家庭病床管理中敘事醫學的作用和意義

隨著社區衛生綜合改革地推進，如何提升社區衛生服務的內涵和質量是當前基層醫療行業的關注點。引入以人文關懷為目標的敘事醫學，成為改善社區衛生服務的一個亮點和突破點。通過研究敘事醫學在社區衛生服務———尤其是在社區家庭病床管理中的作用和意義，能從情感上幫助基層醫療衛生工作建立醫者仁心的理念，構建和諧醫患關系。

2．1敘事醫學和家庭病床服務

敘事醫學指的是具備敘事能力以及擁有對醫生、患者、同事和公眾高度復雜敘事情境理解力的醫學實踐活動，是研究和教育敘事價值的一種醫學方法。通過醫者共情、溝通、有效傾聽的專業能力，緩解緊張的醫患關系。而家庭病床是家庭醫生服務于社區居民的一項利民舉措，主要服務于活動不便、長期病臥在床、生活不能自理、失智的特殊家庭。近幾年，上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心(以下簡稱“中心”)家庭醫生對建立家庭病床的失獨老人和建立家庭舒緩病房的晚期腫瘤患者嘗試通過建立平行病歷，運用敘事護理的有關技術———外化、解構、改寫等，明顯感受到家庭醫生在家庭病床的服務管理中，以“共情”心理，更好關愛家庭病床患者，對患者在建床階段產生明顯的良性影響。

2．2敘事讓全科醫生從關注“健康因素”到關注“社會文化因素”

敘事醫學就是用“講故事”來實踐人文關懷的新型醫學，當家庭醫生和服務對象開展敘事治療時，他們所關注的不僅是患者的健康狀態，還要注意傾聽患者的健康故事，“故事”后面映射的是患者健康需求和社會文化因素。患者對健康和生命狀態的不同詮釋，會釋放出不同狀態的能量。而家庭醫生對患者健康狀況的“解構”，就是關注生命狀態背后的社會文化因素。家庭病床患者對健康生活的向往、失獨老人對已逝子女的懷念、腫瘤患者對生命的渴望，都會影響到家庭醫生對患者的治療效果。家庭醫生運用適宜的溝通技巧與患者建立真摯且有溫度的關系。案例1:老年男性患者，82歲，家庭病床患者，上海本地人。自訴在口腔科拔除了右后牙的殘根后，一直感覺拔牙處的前一顆牙有松動，懷疑醫生操作有誤而來中心醫務科投訴。分析:調解員第一時間關注患者情緒背后的擔心，聯系了口腔科醫生，分析了患者投訴的原因:由于患者說了一口上海郊區方言，溝通很困難。醫生接診后沒有告知患者的整體口腔情況，只專注那顆需要拔除的牙齒。調解員用本地語言向患者耐心解釋如下:殘根后的那顆牙本來已經松動了，但由于那顆牙有炎癥，暫時不適合拔除。患者情緒慢慢平靜下來，之后積極配合相應的治療。這個案例，調解員使用了敘事護理理論中的“解構”技巧，發現了投訴背后社會文化的原因，也就是語言障礙造成的誤解。家庭病床患者以60歲以上本地老人居多，一些年輕的全科醫生與本地老人之間的言語交流存在一定困難，很容易造成誤解。

2．3敘事讓全科醫生從關注“生理因素”到關注“心理因素”

家庭醫生是接受過全科醫學規范化學習和培訓的全科醫生，是為個體和群體提供優質、便捷、經濟、整體服務，進行全生命周期管理的醫生。近年來經過全科醫生規范化培養的醫生數量逐步增加，醫療專業技術水平也逐年提高。同時，全科醫生的心理關注能力也在不斷提升，家庭醫生可以通過“共情”和人文關懷來感染患者［9］。案例2:女性患者，81歲，在家庭醫生開具處方后想起自己鼻炎又發作了，于是詢問:“醫生，有沒有治療鼻炎的藥?”醫生回答:“我們這里沒有治療鼻炎的藥物”。老人生氣了:“這個藥以前我在這里開過的，怎么會沒有?”。醫生不耐煩地回答:“以前開過的不代表現在還有，沒有就是沒有。”老人非常氣憤，到醫務科投訴醫生。分析:對于這個案例，一般是按照院內醫患糾紛處理流程進行調解處理。但是，從敘事醫學的觀點來看，程序化的簡單處理并不能完全改變患者對醫生和醫院的負面看法。調解員讓醫生和患者面對面坐下，雙方充分表達自己的想法，然后嘗試換位思考，從對方的角度理解話語、語氣和身體語言帶來的情緒和影響。醫生察覺到剛才話語和語氣給患者帶來了不悅，當場向患者表示歉意，患者接受了道歉，雙方很快達成了諒解。這個案例，調解員發現醫生關注的重點是疾病和藥物，而沒有“關注”處于痛苦中患者的心理狀態。這提示我們要注重以人為本，提高全科醫生的“共情”和人文關懷能力。事實上，不僅僅是患者，醫療糾紛中的醫務人員同樣也是受害者，也需要提供心理關懷。

2．4敘事讓全科醫生從關注“疾病狀態”到關注“精神狀態”

家庭醫生對患者的關注，不僅僅在于患者的身體疾病，還在于患者的心理和精神狀態。家庭醫生的工作涉及身、心等多個層面，所以，家庭醫生在開展家庭病床管理中應顧及患者的尊嚴。權威的醫學關心治療的過程是否合規，“人的尊嚴”在它的視野中易被忽視［10］。但家庭醫生在開展家庭病床的診療中，面對的更多的是一個家庭，家庭醫生通過敘事，可以看作是對患者或家庭的現況調查，患者或家庭的每一種狀況都可能成為決定個體生命狀態的決定因素。家庭醫生開展敘事醫學就是把患者的生命引向新的方向。作為家庭醫生，不能只關心疾病的治療，而應將力量放在改變疾病的發展方向、放在去創造精彩的幸福生活、放在去充分展示生命的內在本原并享受愛和喜悅上［11］。醫學有著強烈的排他性，是一門專業性要求很高的科學。家庭醫生不僅要將復雜問題簡單化，還要在面對疾病時保持客觀、冷靜。通過敘事醫學，讓患者了解醫生、了解醫學，敘事醫學在醫患關系中起到了積極作用，更能激發醫者的人文情懷。醫務工作者通過講述親身經歷，讓公眾切實體會到人性的力量，尤其是面對突發公共衛生事件時，醫生對待疾病的態度會極大地影響公眾的情緒。案例3:“老陸，你去哪里了呀，我怎么都找不到你了?”“我就在你斜對面的房間呀，我沒有走遠，昨天不是還來看你的么?”“老陸，我想你了!你還好么?”“我也想你的!我很好，你怎么樣?”這是中心家庭病床患者———87歲的曹阿婆和她的88歲老伴陸老先生在住院期間的真情對白。由于肺炎病毒肆虐，病區實行臨時封閉管理，家屬不能探視。醫務人員通過電話、視頻等方式讓他們和女兒聯系，還提供機會讓他們“約會”。雖然倆人都戴著口罩，依舊可以看出他們幸福的面容，曹阿婆眼眶有些濕潤，好像經久未歸的愛人終于回來了，既欣喜又激動。午后的陽光溫柔地灑進窗內，老夫妻緊握著對方的手，這一刻是那么的溫馨和浪漫。為了讓老夫妻經常能見面，病區醫生把他們安排在同一個樓層。陸老先生在護工的攙扶下可以走幾步，但曹阿婆因下肢骨折，無法下床活動，且患有老年癡呆，記憶力明顯減退，所以陸老先生每次去看她，她都以為是第一次，每次聽到曹阿婆說“你怎么這么久都不來看我啊?你是不是把我給忘了?”陸老先生都會流露出無奈又悲傷的表情。分析:在封閉的日子里，老夫妻能見面訴衷腸是他們最幸福的事。我們醫務人員能幫助他們的，除了關心他們的基礎疾病，減輕他們身體上的痛苦，還能為他們提供這樣的“約會”，撫慰他們因隔離造成的心理上的孤獨。我們也覺得這種“成全”是美好的。“敘事”作為一種講故事的隱喻，實際是通過關注，與故事主體中的人和命運產生連接。這種連接，可能是一個眼神，是一段彼此被懂得的對話，是一個“才下眉頭，卻上心頭”的反思和覺察。“特別約會”的良苦用心，醫護人員搭建的是“暖心之橋”。

3結語

全周期、全人群、全過程的健康服務是“健康中國”戰略的重要組成部分，家庭醫生是實施全民健康政策的“關鍵一環”，而以敘事醫學為重要內容的人文醫學是“全人”健康理念的具體體現。社區衛生服務中心作為基層醫療衛生機構，重點服務的是社區慢性病、常見病人群，需要家庭醫生的長期、連續的健康管理服務。家庭醫生運用敘事醫學的理念為包括家庭病床在內的患者提供便捷、有效的服務，針對性地解決患者的問題，必將提高患者的健康水平，贏得患者信任，營造和諧醫患關系。

作者:王書軍 單位:上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心