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隨著醫政執法實踐的不斷深入,有關醫療事故爭議投訴的處理日趨規范。然而,在具體案件的調查處理過程中,常常要涉及病歷資料真實性認定的問題。當發生醫療事故爭議后，病歷將成為認定醫療事故是否存在，判斷醫療活動與損害后果之間是否存在因果關系的重要證據。病歷的重要性決定醫患雙方往往在病歷真實性問題上爭論不休。2004年山東省醫學會對近200起醫療糾紛進行鑒定的過程中發現，院方涂改甚至偽造病歷現象較為普遍，有1/3以上鑒定案例涉及到病歷的真實性問題。〔1〕此種現象的普遍存在加之相關法律法規對病歷問題規定的缺失增加了執法實踐中處理此類問題的難度。現就以下幾個方面對病歷資料進行分析討論。

一、病歷的概念、分類及保管

（一）病歷的概念

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。〔2〕

（二）病歷的分類及保管

根據診療地點的不同，病歷資料可分為門（急）診病歷和住院病歷。根據內容創造性的不同，住院病歷資料又可分為：客觀病歷資料和主觀病歷資料。主客觀病歷資料的劃分最早于20世紀80年代始于德國。〔3〕我國沒有主客觀病歷資料的法定概念,所以《醫療事故處理條例》中也并未出現主客觀病歷資料的稱謂，但是有主客觀病歷資料的劃分。《醫療機構病歷管理規定》第四條對病歷的保管主體有明確的規定：沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，如果保存不當，可能會因為舉證不能而面臨敗訴。在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；住院病歷由醫療機構負責保管。醫療機構應當嚴格病歷管理，在醫療糾紛訴訟中，如果因醫院對病歷保管不力，導致無法提供病歷原件以證明醫院診療無過錯的，醫院應承擔對其不利的法律后果。

二、病歷的法律屬性

書證，是指以文字、符號、圖形等所表達的思想和記載的內容對案件起證明作用的文件或其他書面材料。〔4〕從病歷的定義不難看出，病歷材料是以文字、圖像、數據等內容來證明某種醫療行為事實的依據，屬于證據法中規定的書證范疇。病歷之所以能夠成為證據首先必須具備證據的基本特征：客觀性、關聯性、合法性，這就要求病歷書寫必須客觀真實,病歷的保管、復印、封存及啟封必須依據法定程序進行，否則病歷的證明作用將會降低，甚至喪失病歷作為證據的證明力。病歷資料作為書證除具備上述證據的基本特征外，還具有自身獨有的特征：

（一）主體不同。醫務人員（醫療機構）為病歷的創作主體。

（二）載體不同。雖然電子病歷是病歷的發展趨勢,但傳統紙質病歷在目前仍然是病歷的主要載體，包括病程記錄及各種知情同意書等醫療文書。

（三）內容不同。病歷資料是醫務人員對就診者傷病情況、診療過程、傷病預后與轉歸的記錄,記載著就診者身份、病情、治療結果等多種信息。

三、病歷的復印

《醫療事故處理條例》第十條第一款規定患者有權復印門（急）診病歷和住院病歷的客觀病歷資料部分，而對于主觀病歷資料部分，現行法律法規并沒有明確規定主觀病歷是否可以復印。衛生部2002年頒布的《醫療機構病歷管理規定》也只是規定可以在雙方都在場的情況下封存和啟封主觀病歷，對于能否復印并未提及，醫政執法實踐發現醫療機構也均不同意患者復印主觀病歷，理由多為法律法規沒有規定及病歷為醫務人員獨立創作完成，受著作權法保護等等。筆者認為病歷資料應全部允許患者復印留存，理由如下：

（一）允許患者了解病歷的全部內容是多數發達國家通行的做法。

（二）在醫患關系仍舊緊張的情況下，有利于提高醫療服務質量，一定程度上改善醫患關系。

（三）在醫療信息共享較為困難的現階段，患者了解病歷內容有利于日后就醫，一定程度上保障了患者的知情權和生命健康權。

四、病歷的封存與啟封

根據《醫療事故處理條例》規定:“發生醫療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封”。條例同時強調必須在醫患雙方在場的情況下予以封存和啟封，只有雙方共同在場,才能保證所封存病歷資料的真實性，此規定充分體現醫患雙方權利的對等。除此之外，現行法律法規對于封存和啟封并無其他規定，各醫療機構封存啟封程序也不盡相同。為了做好病歷的封存和啟封工作，增強封存病歷的可信性，減少因此環節處理不當所帶來的不必要的投訴，筆者建議：

（一）封存環節增設第三方。除雙方在場外，可以考慮增加衛生行政部門等行政機關工作人員或公證人員，以規范封存程序，增強可信性。

（二）增加對封存期限的約定。封存病歷多為疑難病歷，具有很高的醫學參考價值。但是一旦發生爭議并封存后，多數病歷也就成了“死病歷”，其科學價值無法得到發揮。為使這些所謂的“死病歷”得到有效的利用，在封存過程中可以共同約定封存時限，到期后通知患者或其人共同啟封。如果患方拒絕到場，即可認為放棄在場見證的權利，醫療機構可以啟封病歷，進行歸檔保存。

五、病歷的真實性認定問題

病歷的書寫、保管、復印、封存和啟封中的任何一個環節出現違反法律法規規定的情形，均可能導致對病歷真實性的質疑，病歷的證據作用都有可能會被否定。醫政執法實踐中發現，患者對病歷真實性的質疑多發生在醫療事故鑒定階段和醫療損害賠償糾紛案件的審理過程中，相關部門對病歷真實性認定的規定可以在醫政執法實踐中進行參照。

（一）醫療事故鑒定階段真實性認定的規定《衛生部關于醫療事故技術鑒定有關問題的批復》（衛醫發【2005】496號）第三條規定：“在醫療事故技術鑒定中，如果醫患雙方均無證據否定所提交的病歷資料的真實性，則該病歷資料應當作為鑒定依據”，可以理解為雙方無證據否定即可肯定病歷的真實性。《衛生部對陜西省衛生廳（94）陜衛醫函018號請示的答復中稱：病員及家屬提出醫療單位或有關當事人有涂改、偽造病案行為的，醫療事故技術鑒定委員會認為有必要，可以向司法部門或有關部門申請文檢。

（二）醫療損害賠償糾紛案件過程中對真實性認定的規定《北京市高級人民法院關于印發<北京市高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見（試行）>的通知》（京高法發[2010]第400號）第13條規定：當事人對病歷資料及其他進行醫療損害鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應當由人民法院先行組織雙方當事人舉證、質證。人民法院應根據舉證、質證的具體情況進行審查。經審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質性影響。如果沒有實質性影響，則仍可繼續進行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據；如果有實質性影響，造成鑒定無法客觀進行的，則應終止鑒定。

醫政執法人員因技術條件及專業水平所限，在實際執法工作中鑒別、認定病歷是否涂改、偽造較為困難。建議參照上述規定，告知質疑病歷資料真實性的一方可以向有關部門申請文檢。如文檢結果確系涂改、偽造病歷，則我們可以依據《醫療事故處理條例》第五十八條和《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條的規定對相關當事人進行行政處罰。