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城市醫療保障體系建設是重要的民生問題，與人民幸福安康息息相關．隨著醫藥衛生體制改革的深入，健全、完善的城鎮醫療保障體系是經濟社會發展的重要內容．設計合理的與第三方（醫療保險基金管理中心）結算付款方案接軌的醫院管理辦法，保證有效醫療費用及時到位，從而保障醫院醫療工作的正常運行．

1醫療保險基金管理中心結算辦法

為保障參保人住院醫療保險待遇，鼓勵醫院為參保患者提供質優價廉的醫療服務，切實降低個人住院負擔，提高基本醫療保險管理水平，規范基本醫療保險基金管理，在確保醫療保險統籌基金收支平衡的基礎上，以本市醫藥衛生體制改革3年改革方案（2009年到2011年）為指導思想，本著“公平、公開、科學、合理”的原則，堅持“以人為本，服務優先”的理念，結合本市實際制定結算辦法．

1.1醫療保險基金管理中心結算辦法以下簡稱辦法以“總量控制”為基礎，根據醫院的醫療服務質量、服務協議履行情況建立以“服務質量評價”、“履約誠信評價”及“績效考核”為體系的住院醫療費用結算支付辦法，將結算、考核與撥付進行有機結合．辦法適用于本市各級別醫院所發生的屬于“病種付費”以外，符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍內的住院醫療費用的結算．

1.2辦法醫保經辦機構與醫院之間對發生在一定結算周期內，符合醫保支付范圍內住院費用的結算與撥付方式．參保職工按照醫療保險相關政策規定所享受的住院待遇不因結算辦法而改變．1.3結算周期辦法以1個季度為結算周期．對定點醫療機構的住院費用撥付實行的是“績效分類預付、結算周期清算”的方式，即：每個結算周期前按照績效評價對其住院費用進行預付，結算周期末按照“服務質量評價”結果進行結算，扣除已預付的資金、服務質量保證金，計算出最后實際撥付基金金額．

2相關指標解釋

2.1“總量控制”是指根據年度基金收入和既往住院費用發生規律，醫保經辦機構做出統籌基金支出預算，對結算周期內發生的住院費用統籌基金支出實行總量控制．

（1）“總量控制”系數為可撥付住院統籌基金預算與實際發生統籌基金之比．

（2）“總量控制”系數由醫療保險基金中心根據基金收支情況進行測算并公布．

2.2“質信雙評”是指“服務質量評價”與“履約誠信評價”:

（1）“服務質量評價”是對醫院為參保人所提供的醫療服務質量進行評價，每一個結算周期根據“服務質量評價表”進行評分，得分除以一百后成為定點醫療機構“結算系數”，該系數決定了定點醫療機構結算周期內的住院費用結算標準；

（2）“履約誠信評價”是對醫院履行《基本醫療保險定點醫療機構服務協議》情況進行考評，每一個結算周期根據“履約誠信評價表”進行考核評分，根據評分情況支付當期服務質量保證金；

（3）“服務質量評價”與“履約誠信評價”滿分均為100.

2.3“考核付費”是指根據“服務質量評價”與“履約誠信評價”情況，每季度對定點醫療機構進行績效考核，根據績效考核，分類對其住院醫療費用統籌基金進行審核、撥付：

（1）績效考核滿分為100分，“服務質量評價”與“履約誠信評價”評分在績效考核分數中各占50%；

（2）根據績效考核決定對醫院的住院費用預付方式及審核模式；

（3）對于提前預付的醫院，按照績效考核情況，依據其上年度同期住院醫療費用的一定比例進行預付．

（4）按照績效考核情況，住院費用預付方式、審核模式的更改自下一個結算周期開始，根據其下一次績效考核情況實時進行調整．

3績效考核分類

A類，考核分值95分以上；B類，考核分值85～94分；C類，考核分值75～84分；D類，考核分值75分以下．

4醫院醫療服務質量管理設計

依據醫保中心對醫院進行考評的相關指標，同時本著對患者、基金管理方的責任，設計相適應部隊醫院的管理辦法，可以有效遏制過度醫療及不合理醫療行為，使醫保中心撥付醫院資金及時到位．做法有：利用成都軍區昆明總醫院“軍衛一號”數據庫，設計科室醫保患者考核管理指標，使管理目標明確、方法科學、手段到位，臨床科室能依據指標以及考核數據履行細節管理，醫院管理職能部門做到宏觀監管．

4.1平均住院日管理

計算出成都軍區昆明總醫院3a各臨床科室平均住院日，結合總后衛生部及當地衛生廳規定的平均住院日，合理分配各臨床科室指標．按百分制超出1d扣1分．

4.2住院費用增長率管理

控制成都軍區昆明總醫院住院總費用增長率小于等于本市住院費用平均增長率，制定每季度科室大額費用患者收治人次，如大脊柱矯形內固定手術，血管矯形大支架放置手術等，核定各科室定額醫療費用．利用“軍衛一號”數據庫計算出每個臨床科室每個月住院總費用，并與上個月相比增長率，在季度結算時，超出醫院核定的住院費用總額5個百分點按百分制扣1分．

4.3自費率管理

科室使用自費藥品和診療項目費用不超過醫療總費用10%．設計科室自費藥品和診療項目管理軟件，對每個患者自費藥品和診療項目費進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分．

4.4藥品費占比管理

不超過50%，控制藥品費占總醫藥費比例，可遏制濫用藥現象．每季度統計各科室藥品費占比，超過一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．

4.5物理治療與康復、中醫（外治、針刺、灸法、推拿、中醫特殊療法）占比管理

中醫科不超過總住院醫療費用15%，其它科室不超過2%，以控制和降低呈增長趨勢的過度治療費用．設計科室物理與康復、中醫治療管理軟件，對每個患者的相關治療進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．

4.6檢查、檢驗費用占比管理

占總住院醫療費用比不超過20%，以控制和降低呈增長趨勢的過度檢查費用．設計科室檢查、檢驗費用管理軟件，對每個患者的相關檢查進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．

4.7績效管理

（1）考核分值在95分以上的科室，建議醫保中心不抽查該科室病歷審核，給予醫院質量管理考評經濟獎勵分值10分；

（2）考核分值在85～94分的科室，建議醫保中心抽查該科室總住院人數10%的病歷審核，住院總費用超標5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（3）考核分值在75～84分的科室，建議醫保中心抽查該科室總住院人數20%的病歷審核，所扣分值與醫院質量管理考評經濟處罰分值掛鉤，住院總費用超標5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（4）考核分值在75分以下的科室，建議醫保中心抽查該科室醫保住院患者病歷審核，并進駐實地核查，所扣分值與醫院質量管理考評經濟處罰分值掛鉤，當期發生的醫保患者醫療住院費用匯總不予計算到科室總費用中．

5醫院履約誠信管理

履行與醫保中心簽訂的服務協議，是部隊醫院收治地方醫保患者的條件，因此要接受醫保中心對成都軍區昆明總醫院就醫管理；醫療行為的審核、稽核；參保人滿意度的評價．相對應制定醫院履約誠信管理公約．

（1）科室有虛擬（假）住院患者，每核實一例，按百分制扣10分；

（2）分解住院人次，如出院不滿24h再次入院，或出院1周內非急診狀況再次入院的患者，每核實1例，按百分制扣2分；

（3）門診大處方，每百人核實1例，按百分制扣2分；

（4）掛床住院，每核實1例，按百分制扣2分；

（5）達不到住院標準，降低標準收住院，每核實1例扣2分；

（6）推諉參保患者，拒絕收治醫保患者，每核實一例，按百分制扣2分；

（7）不按發改委制訂的收費價格標準，違規加價，每核實1例，按百分制扣1分；

（8）未如實上傳住院醫療費用，讓患者自費門診交納費用，每核實1例，按百分制扣1分；

（9）1個結算周期內，每核實1例有效投訴，按百分制扣3分．投訴在2周內未予處理，扣30分；

（10）獎懲制度管理計算出被扣分數所值季度結算費用的金額，按扣分換算出等價扣款金額，由科室勞務費承擔50%，醫院承擔50%。