臨床醫學上醫患互動探討論文
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摘要:醫學的原理應該是決策的依據,但亦應視病人的具體情況而定。醫生的興趣如果只在新技術上、醫院的立場如放在經濟利益上,必將損害病人的利益。病人希望治愈疾病、安全、節省和希望參與決策是合理的,醫生應該站在病人的立場上并幫助病人合理決策。
臨床醫學是醫學中最直接服務于病人的學科。臨床醫生們每天的工作很主要的就是決策。診斷的過程中每一步都需要決策:感冒和肺炎都可以發熱、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不適的病人要不要做胃鏡檢查?還是做CT?以胸悶為主訴的病人是否應建議作冠狀動脈造影?治療方案的確立,更明顯是決策的過程:一位高血壓病人應用何種降壓藥?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治療?急性心肌梗死的病例是作溶栓治療、放支架、還是搭橋?肝癌病人應該手術?還是作射頻治療、介入治療?乃至在社區工作的醫生,遇到黃疸病人是否皆應轉傳染病院?在急癥室值班的醫生處理一位高熱的病人是不是必定要輸液?等等,無不是在進行著決策。
決策人是醫生、醫院里的或是診所里的醫生,決策的受益人是病人,決策的過程應該依據醫學的原理。醫院里的醫生,依據醫學的原理,做出有益于病人康復的決策。事情本身并不復雜。問題是在這個決策的過程中,作為決策主體的醫生應該站在什么立場上行事。
1醫學的、醫生的、醫院的和病人的立場
無論古今中外,在傳統上醫學原理是決策的依據,即醫生站在醫學的立場上決策。醫學的原理是科學的,站在醫學的立場上決策當然是對的。不過,在現實生活中,事情是復雜的,醫生對患者進行診斷和治療,如果只從醫學本身的立場出發,有時也是有問題的。從醫的人從踏進醫科學校之日起,往往對從事醫學事業有一種自豪感,對醫學作為一種治病救人的科學有一種崇敬的心情,并且認為行為本身的特征就決定了它的道德指向。醫療既是為了病人,則不論后果如何,都是道德的[1]。比如在臨床醫療中,對腫瘤的擴大根治、超根治術,目的是徹底清除腫瘤,動機無疑是良好的,但術后病人器官功能障礙、免疫功能損傷,未必對病人是有利的。維持一個植物人已無生命價值的個體生命,可能對其家庭是不幸的。一個成功把握不大,而又可能嚴重影響其家庭經濟生活的手術也許應該放棄。也就是說在日常的醫療工作中只是站在醫學本身的立場上行事,常常是不夠的[2]。
理論上,醫學的立場應該就是醫生的立場,因為醫生只是醫學的實踐者而已。醫生在疾病的診療過程中有沒有自己的立場呢?其實是有的?？煜掳嗔?來了一位危重的病人,心里不高興;有甲、乙兩種診療方案可供選擇,結果是選擇了對醫生而言相對責任較小的乙方案這當然是醫生的立場使然。近代醫學科技含量越來越高,高科技的應用也確實提高了臨床診療水平,以至醫生們對高科技的興趣甚至超過醫療工作本身,于是在診療過程中醫生們往往傾向于采用高科技手段。這當然也是醫生的立場,而且如今在我國的一些大醫院中是一個頗為普遍的現象。
醫院是醫生們工作的場所,開辦醫院的目的是為了給人治病。醫院的立場自然應該是一切為了病人的康復。但除了由國家或某慈善機構“全包下來”的以外,醫院事實上有利潤的要求。在我國大陸地區,這種全包下來的醫院,除了以前某些行業的職工醫院外,怕是不多的。醫院有了利潤上的要求,則必定會在對醫療行為的管理中表現出其立場。其立場的表現有二:一是鼓勵醫生多看病,通過數量的增加,來增加其合法的診療收入。二是“做大檢查”、“開大處方”。前者增加社會服務量,還有可取之處。后者則一如“醫店”的行為,當然是不可取的。病人來到醫院是為了治病,其立場清晰:為了治好病!但是事情也不那么簡單,比如說,病人還希望治療過程的風險小、沒副作用。在現代社會,人的自我意識增強,他還希望得到尊重,甚至希望參加對醫療的決策。當然,若在非全民醫療保險、或保險不能全面覆蓋所有醫療費用時,多數病人事實上還有控制費用的要求。病人因患病為了要恢復健康到醫院診治,醫院的醫生依據醫學的原理給病人以治療,治療的目的當然是為了病人的康復。目標本來是一致的,但是因為立場不同,在決策上便可能發生分歧。
2兩個現實的事例
一位覺得胸悶的中年婦女來到醫院診治。心電圖檢查“ST段改變”,盡管該病人并無糖尿病、血脂異常及高血壓,但是從醫學的立場上來說,并不能完全排除冠心病的可能性。于是醫生建議作冠狀動脈造影。之所以被建議做冠狀動脈造影,除了病人有可能為冠心病,需要這種被譽為診斷冠心病的“金標準”來證實外,該醫院新近添置了數字化心血管造影機,醫院行政方面希望醫生們對“有需要的”病例,利用該設備進行檢查,以免設備曠置,徒然浪費百萬美元的購置費用。而該醫生亦希望積累其作冠狀動脈造影術的病例數,以便完成其相關學術論文而獲晉升之資格。于是病人被告知:有冠心病的可能,應即入院作冠狀動脈造影檢查。病人無法不遵建議,于是入院作了冠狀動脈造影檢查。造影結果未發現冠狀動脈病變。未查出冠心病固然是好,但是近萬元的住院、檢查費用,也著實令人“胸悶”。其實如果懷疑這位病人有冠心病的可能,首先應該先做的是非創傷性的心電圖運動試驗。如若陰性,或許便可以不作此項檢查。心臟冠狀動脈造影術雖說基本上是的,但并非絕對,幸而這位病人未碰到意外這里我們看到的是醫學的立場、醫院的立場、醫生的立場,盡管都難指責,但明顯忽視了病人的立場。
一位年逾七旬的老者因腦梗塞住院,偶然被查出有乙肝病毒感染,乙肝病毒e抗原陽性,HBVDNA達107拷貝,不過肝功能尚屬正常,病人亦無肝病癥狀。按醫學的立場,病人肝功能正常,應屬免疫耐受期,可以不用治療。但病人的子女從網上查到,慢性乙肝感染發展為肝癌的可能性30倍于非感染者,詢于醫生,被告之確實如此。于是病人家屬堅求治療,“以免老父再患肝癌”。醫生根據循證醫學的研究結果,推薦了抗乙肝病毒的最佳療法:注射聚乙二醇干擾素。本論文由整理提供注射后病人有流感樣癥狀,醫生仍勸告堅持治療,并要求繼續使用滿一年。病人為了避免患肝癌,只好堅持下來,花費數萬之巨。可惜又一年病人死于再度腦梗塞。在這個事例中倒是體現了患者(家屬)的意愿,或者說是患者的立場。只是由于患者家屬對此事的理解并不充分,他們的立場雖然得到了尊重,但是他們沒有得到醫生的幫助。其實醫生應該告訴他們,這位病人處于免疫耐受期抗病毒治療的效果不好,而且對這位病人來說,預防心腦血管病的發作也許比防癌更為重要。超級秘書網
3站在病人的立場上并幫助病人決策
臨床診療決策是一個復雜的問題。循證醫學的結論當然是應該重視的,但循證醫學只代表醫學的立場,在臨床診療中醫生的經驗也是重要的,循證醫學也不排除專家的經驗。但這還不夠,病人的立場是應該重視的。盡管病人的要求有太過之嫌,但臨床醫學是為病人服務的,醫生應該理解:尊重病人的立場是必須的[4]。病人不外是希望療效好、安全、節省和得到尊重,又有哪一點是不盡情理的呢?當然有時事難萬全,但作為一種診療手段,有效與安全還包括節省,是魚與熊掌必須俱得。在臨床決策中,醫生不但應該站在病人的立場上,考慮診療問題。還應該幫助病人理解醫學的立場,作出正確的抉擇[5]。這才是醫生應有的立場。
清代孟河醫派的名醫費伯雄說:“我欲有疾,望醫之相救者如何?我之父母妻子有疾,望醫之相救者如何?易地以觀,則利心自淡矣?！薄耙椎匾杂^”就是“站在病人的立場上看”問題嘛。
參考文獻
[1]田慶豐.全科醫學的人文精神//楊秉輝.全科醫學概論[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:42-56.
[2]李傳俊.醫療行為與人文精神[M].北京:北京科學技術出版社,2003:1-337.
[3]徐一峰,嚴非.文化與健康[M].上海:上海人民出版社,2005:1-408.
[4]秦泗河.醫生、醫術與人文[M].北京:清華大學出版社,2007:1-202.
[5]杜治政.論新的醫學人文觀[J].醫學與哲學:人文社會醫學版,2008,29(7):8-14
