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摘要：我國是農業大國，農村人口占全國總人口的百分之70到80，大多數農村人口收益低微，“看病難、看病貴”的問題非常突出，因此，對廣大農民健康的關注以及農村醫療保障改革，已經成為我國社會保障體系建設的重中之重。在“新醫改方案”出臺的大背景下，通過比較外國相關法律制度，對我國農村醫療保障的現有制度和不足進行研究與分析，提出進行改革和完善的對策，從而切實維護和保障廣大農民的權益，落實憲法和法律的要求。

關鍵詞：農村醫療保障；比較；立法

2009年4月，我國《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》（簡稱“新醫改方案”)正式出臺，提出了要建立覆蓋全民的基本醫療保障制度的總目標，并且明確規定了政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。根據“新醫改方案”提出的新型農村合作醫療制度的規劃，在3年內，新型農村合作醫療制度的參保(A)率將達到90％以上；2010年，新型農村合作醫療制度的補助標準提高到120元／年/人，增幅為50％，新型農村合作醫療制度的最高支付限額，逐步提高到當地農民人均純收入的6倍以上；基本公共衛生服務經費標準到2011年將不低于20元／年/人，完成中央規劃支持的2．9萬所鄉鎮衛生院建設任務，再支持改擴建5000所中心鄉鎮衛生院，每個縣1-3所，三年內實現全國每個行政村都有衛生室。雖然“新醫改方案”的實施會使農民參合覆蓋面達到了一定規模，但我國農村醫療保障制度在根本上依然存在著諸多問題，如果這些問題得不到解決，我國農村醫療保障改革的進程將會受到嚴重影響。因此，實行農村醫療保障制度的法制化，加快農村醫療保障制度建設，實現農村醫療制度的跨越性發展，已經成為眾望所歸。

一、我國現行農村醫療保障制度的缺陷

（一）政府職能缺失

政府作為國家行使行政管理職能的機構，承擔著行政決策的責任。世界任何國家的政府，無論是在本國醫療保障體制的建立與運行中，還是在醫療保險資金提供上，或是在國家醫療保障制度的設計、管理、監督等方面都起到舉足輕重的作用。作為農村社會保障制度的重要組成部分，農村醫療保障制度無論從制度構架還是組織運行，都離不開政府的支持和扶助，這已經從我國農村合作醫療的曲折發展歷程中反復得到驗證，尤其是當前的新型農村合作醫療制度的推廣工作，更顯示出政府作用的不可或缺性。

筆者認為，新型農村合作醫療制度作為一項政府主導下的醫療保障制度，具有明顯的公共產品的特質，政府提供公共服務的最基本手段就是制度的供給，政府在新型農村合作醫療制度的建立和發展上有著不可推卸的責任。然而就我國目前的情況來看，政府對農村醫療保障的財政支持力度嚴重不足。盡管中央政府已明確表示將對農村醫療給予資金扶持，但關于扶持比例是多少、資金如何到位等這一系列問題缺乏相應的責任規范和制裁辦法。在實際運作過程中主要是依賴地方政府的行政手段來推進的。再加上由于缺乏強有力的監督機制來確保政府為農村醫療保障投入配套和充足的經濟資源，致使政府投入資金常常不能到位。由于新型農村合作醫療制度從本質上屬于農村社會醫療保障制度，只能由作為社會代表的政府出面向所有社會成員供給社會醫療保障制度，從而達到資源配置的最優化，實現公眾健康利益的最大化。因此，政府在新型農村合作醫療制度的設計、推廣及具體的實施上，其角色的定位以及職能的健全起到至關重要的作用，并且應在綜合性農村醫療保障制度體系構建的法律保證、出資扶助、運行監督和部門協調等環節中有所作為。

（二）監管機制缺失

對于我國的目前不完善的農村醫療保障制度而言，需要國家和社會長久的、有效的監督和管理。首先，我國缺乏對醫療機構的監管。當農民出現醫療問題時，最早接觸的是醫療機構，醫療是一種專業性較強的技術性服務，使得某些醫療機構為了獲取更高的利潤而要求病人購買價格昂貴的藥品，對無力支付費用的病人采取拒絕治療或者讓其提前出院等做法。目前，在我國農村地區也大量充斥著私營醫療機構和人員，很多原來公有的衛生院(所)在市場化改革中也變成了私人承包經營，利益的驅動導致假醫假藥、亂收費等現象充斥農村醫療市場。其次，缺乏對衛生行政部門的監管。衛生行政部門是醫療管理權力的執行者，其行政能力的質量直接關系著醫療保障制度發揮作用的大小。如果對衛生行政部門監管不力，必將導致社會醫療體系的混亂以及腐敗的滋生。再次，缺乏對地區社會保障部門的監管。社會保障部門被譽為公民生存基線的掌握者，把持著諸多方面的社會保障資源，這就更需要對地區社會保障部門的行為進行有效的、透明的監管和管理。

（三）法律保障缺失

我國農村醫療保障法律制度建設整體滯后，我國至今為止尚沒有一部全面調整農村醫療保障社會關系的法律或法規。尤其在農村醫療保障的立法價值取向、政府職能定位、資金籌集方式、法律實施與監督機制等方面存在許多不足。2002年，國家頒布了《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，2003年，衛生部、財政部、農業部聯合頒發了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》。需要指出的是，前面提到的《意見》和《指導意見》都是由國務院相關部委制定的、帶有強烈行政管理色彩的政策性文件，而國務院制定并組織實施的《突發衛生事件應急機制》等行政法規只涉及農村醫療保障制度的單個層面。因此，以上立法都還是停留在行政法規、規章的立法層面上，其內容都過于簡略，隨意性大，法律效力也相對較低，這就容易導致法律規定的不確定和適用時的困難。

二、外國農村醫療保障制度的實踐

英國是最早實行全民醫療保險的國家，其國家醫療保險類型最具代表性。英國醫療保險服務的原則主要體現為：第一，要對每個公民(包括農民)提供廣泛的醫療服務；第二，衛生服務經費大部分從國家稅收中支出；第三，衛生服務體系由社區初級服務、地區醫療服務和中央醫院服務三個級別組成。1948年，英國通過了《國民醫療保健服務法》，實行對所有醫療機構的國有化改革，即醫療機構的醫護人員是國家衛生工作人員，公立醫院占全部醫院總數的95%，包括綜合醫院和專科醫院。1964年，英國頒布了《國家衛生服務法》，規定凡是英國公民，無論其有多少財產，均可免費享受公立醫院的醫療，患者只需付掛號費。目前在英國醫療總費用中，來自政府稅收的費用約占79%，其他費用來自社會保險繳費、患者自己負擔的醫療費用以及其他收入。

美國是實施商業醫療保險模式的典型代表。在美國，80%以上的國家公務員、私營企業雇員和農民都是商業保險制度的參加者。美國商業醫療保險的主要模式是：醫療保險主要由市場經營和管理，政府只負責老年人和貧困者的醫療保險。保險經費主要由個人和企業負擔，政府基本不負擔。該模式的主要缺陷是社會公平性較差，還有相當多低收入的小企業雇員、個體勞動者和農民家庭享受不到醫療保險。

日本的農村醫療保險在20世紀30年代就已經有所萌芽，戰時頒布的《國民健康保險法》開始把健康保險的范圍普及到農民。《國民健康保險法》的宗旨是解決農民及小手工業者無醫療保險的問題，縮小城鄉之間和企業之間在保險覆蓋率和保險待遇上的差距。1959年，日本農民醫療保險制度正式建立，其中醫療保險基金的大部分來自政府補助，個人只交納少部分保險費。1961年，日本進入了全民醫療保險的時代。日本的醫療保險體制分為雇員健康保險和國民健康保險兩大類。雇員健康保險制度的適用對象主要是全國擁有5人以上的企業的雇員及其家屬，均被強制加入雇員健康保險；國民健康保險以區域為單位，由各個基層地方政府負責管理，其對象為農民、個體經營者、無業者和不能享受雇員健康保險的退休人員以及上述三等親以內的撫養家屬。除了上述保險外，日本農民互助保險組織的存在也大大減輕了農民的醫療負擔。

韓國政府比較重視農村的社會保障，其醫療保險制度覆蓋全體農民。1963年，韓國頒布了第一部《醫療保險法》，實行自愿性保險，參保人數不多。從20世紀70年代后期起，韓國開始實行強制性保險。1981年，在農村進行第一批試點，1988年，開始在全國農村強制實施，覆蓋率為90%的農民，10%的貧困農民由政府提供醫療救濟費用。然而韓國并沒有專門針對農民的醫療保障制度以及單獨的醫療保障法律，農民的醫療保障從屬于整個韓國的全民醫保體系。韓國在發展農村醫療保障制度上采取的是先城市后農村的方法。在1960年之前，韓國農村的醫療保障幾乎是空白。20世紀90年代后期，農民已經和別的階層一樣被完全納入到社會保障的各個范圍之內，逐步建立了覆蓋整個社會的醫療保障體系。

泰國針對農民及流動人口而推行的是一項全民醫療服務計劃名為“30銖計劃”。它是由中央財政按照一定標準，將資金預撥到省，省衛生管理部門再分配給相應的醫療衛生機構。參與本計劃的國民到定點醫療機構就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號費(對收入低于2800銖的農民可予以免繳)，即可得到一系列的醫療服務：第一，預防保健，包括體檢、計劃免疫、婦幼保健及艾滋病預防等；第二，門診和住院服務，包括醫學檢查、治療及《國家基本用藥目錄》規定的藥品和醫療用品；第三，不多于2次的分娩；第四，正常住院食宿；第五，口腔疾病治療等。

印度自1947年獨立以來，一直在致力于構建免費的農村醫療保障制度。現有的印度農村醫療系統包括四個層面：村衛生中心、初級衛生中心、社區衛生中心、地區醫院。村衛生服務中心主要負責母嬰健康、計劃生育和預防接種，也發放一些非常基本的藥品。初級衛生中心很像中國的鄉鎮衛生院，但是沒有病床，較為嚴重或需要住院的病人只能送往社區衛生中心或地區醫院。社區衛生中心和地區醫院類似于中國的縣醫院和地區醫院，其設施和醫護人員配備相對較為齊全，一般只接受社區衛生中心轉來的無法處理的病人。新政府上臺后出臺的2005-2012年“全國農村健康計劃”，提出了一系列旨在加強現有農村基層醫療機構的措施：將衛生醫療預算提高到GDP的2%-3%；要求地區政府根據“全國農村健康計劃”制定“地區健康計劃”，包括醫療、衛生、供水、營養等各個方面的內容，以全面提高農村地區的醫療服務條件和醫療服務水平。另外，印度還大力推行面向非正規產業和非正規就業者的醫療保障制度。

三、借鑒國外經驗，完善我國農村醫療保障制度

綜觀外國的農村醫療保障制度，可以看出各國在建立農村醫療保障體系時都充分考慮了本國的經濟社會實際，其中有諸多值得我國借鑒的經驗。

(一)進一步加強政府在農村醫療保障中的責任

如同英國政府一樣，我國政府首先應明確農村醫療保障制度的定位，并將其納入到國家社會保障體系當中。首先，可以鼓勵私營醫院參與到國家公共衛生服務中來，調動一切可以利用的資源為我國農村醫療保障制度服務；其次，政府應利用各種途徑多渠道籌集農村醫療保障資金，例如引導社區、企業、慈善機構、外資機構及個人的捐助，尤其是在發達地區提倡和開展社會捐助行為，充實農村合作醫療基金。還可以將農業稅轉化為農戶社會保障稅，征收后進行專戶儲蓄，專用于農民養老和醫療保障方面。再次，我國政府要加大對公共衛生的投入，目前公共衛生服務體系比較薄弱、服務能力有限，一些重大傳染病、地方病、職業病沒有得到有效預防。

(二)建立完善的監管機制

只有建立公正獨立的農村醫療制度監督機制，才能對合作醫療籌資、組織、管理等各環節以及各方主體的行為進行監督，從而確保新型農村合作醫療制度能夠順利運轉。監督機構應當定期審查各定點醫院對參合農民采取的醫療方案或醫生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況以及是否存在誘導性住院等。同時進一步加強對農村醫療市場的監管力度，嚴格農村醫療機構、從業人員、醫療設備等方面的準入審批權，依法取締非法行醫、無證生產經營等違法活動。政府還應統一規定或限制藥品的使用范圍和醫療價格，如果超過此限制條件，醫院就應受到質詢，或對超過的部分，醫療保險機構不予報銷；嘗試按疾病類別規定醫療費用限額，實行醫院費用總量控制等。

(三)建立多層次、多形式的農村醫療保障制度

就目前農村醫療的保障制度的現狀而言，我國應建立多層次、多形式的醫療保障體系。在中國不同地區，廣大農村在很長時期內人均收入和醫療支付能力持續處于較低水平，維護“低水平，廣覆蓋”的合作醫療是農民基本醫療需求的保障。因此，可根據各地實際情況，選擇不同的農村醫療保障模式。同時，還可以建立補充醫療保障制度作為基本醫療保障制度的補充。鼓勵農民通過農村專業合作組織、專業協會等為會員集體投保等方式解決醫療保障問題，在東部沿海農村及城市郊區等富裕地區，農民還可以自愿尋求商業保險的保障，以滿足他們不同層次的醫療保障需求。需要指出的是，建立農村醫療救助制度也十分必要。這是專門針對于經濟欠發達地區建立的特殊醫療保障制度，資助貧困農民參加新型農村合作醫療，可有效緩解因病致貧和因病返貧等現象。

(四)進行城鄉資源整合，優化資源配置

在建立多層次、多形式的農村醫療制度的同時，還應當注意資源的優化整合，避免浪費，努力使城鄉衛生資源配置傾向公平，扭轉衛生發展“重城輕鄉”的思想和做法。目前，全國的醫療資源70％以上集中在城市，醫療衛生領域的高新技術，先進設備和優秀人才都集中在大城市大醫院。普通農民得了病在當地得不到有效治療或者不信任當地的醫療機構，只能投奔大城市大醫院。因此，需要重新配置城鄉醫療資源，減低農村醫療費用，扭轉醫療衛生資源“規模失控”與“資源短缺”的不平衡局面。可鼓勵城市“三甲”醫院積極在周邊農村地區開設分院，輸出優秀醫療人才資源。

(五)加強立法，為農村醫療保障制度提供法律支持

法律可以保證制度的穩定性和權威性，避免制度的隨意性，增強制度的可信賴性。而且上升到法律層次，使農民對農村醫療保險的認識會有提高，大大增強其對保險的信任程度。自1884年德國首先制定《疾病保險法》以來，世界各國的醫療保障制度立法工作紛紛興起。例如日本，除了《國民健康保險法》外，還制定了其他一系列相關法律法規，以保障農村醫療保障制度的發展。而且，日本的國民健康保險在整個管理經營監督過程的每個環節都有法律的制約，法律制約的效應遠大于權力制約效應，保證了機構運行暢通無阻。

然而，我國至今為止尚未制定一部全面調整醫療保障社會關系的法律，在這方面缺乏一套可依據的具體標準。筆者認為，應盡快制定我國的《醫療保障法》，將與農村醫療保障制度有關的立法納入其中，首先要做的就是提升相關地方立法的力度。農村醫療保障制度的建立，涉及到中央政府和地方政府財政支持，涉及到稅費改革及中央與地方財權劃分等復雜的問題。中央政府主要是宏觀調控，平衡地區間的醫療保障狀況，地方政府則是解決好當地的醫療保障問題。在國家立法和地方立法上，前者應該從大層面上充分考慮情況，制定符合大發展目標的農村醫療保障法律；后者則顯得靈活一些，可以根據地方具體經濟發展水平、農村醫療保障覆蓋率等方面的因素考慮制定法律法規，可以在財政責任、統籌級別、醫療補助等方面保留合理的差異性。需要指出的是，立法時應重點考慮城鄉差距因素，解決地域不平衡性所造成的農民負擔。新型農村合作醫療制度雖主要在農村推廣，但城鄉這種二元地域對抗機制，存在著此消彼長的不平衡性。據調查顯示：占我國人口總數70％的農民享有的醫療財政補助僅為總補助的30％，而人口數不到30％的城鎮居民卻占用了多達70％的醫療財政支出。這種保障權利分配的地域不平衡性導致了廣大農民不斷陷入“因病致貧，因貧致病，因病返貧”的惡性循環中。如果這一問題得不到解決，法律對此沒有任何價值傾向，那么我國農村醫療保障立法便失去其生命力和價值性。

結論

完善我國農村醫療保障制度是是一個相當復雜的問題。在我國由于區域經濟發展很不平衡、政府職能缺失、財政投入不足、醫療資源結構不合理，加之農民對農村醫療保障制度的認識有限導致了現今我國農村醫療保障困難重重。因此，只有進一步完善政府職能，拓寬資金籌集渠道，嚴格監管并進行專門性的立法才能有效推動我國農村醫療保障制度的發展，才能真正的促進社會公平，改善民生。