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摘要農民缺乏基本醫(yī)療保障成為制約農村經濟社會發(fā)展，影響農村社會穩(wěn)定和諧的重要因素，因此農村醫(yī)療保障立法被提上歷史日程，而對農村醫(yī)療保障立法的研究首先要選擇我國農村醫(yī)療保障模式。文章分析了目前外國存在的五種主要醫(yī)療保障模式的優(yōu)缺點及其適用條件，并結合我國實踐得出我國應選擇以新型農村合作醫(yī)療為主的社會醫(yī)療保障模式。最后，對推進新型農村合作醫(yī)療提出立法建議。

關鍵詞農村醫(yī)療保障模式醫(yī)療保障

一、農村醫(yī)療保障模式與農村醫(yī)療保障立法的辯證關系

農村醫(yī)療保障模式是國家在建立和管理醫(yī)療保障活動中，通過法律對農村醫(yī)療保障所涉及的相關利益主體的權利、義務、職權、責任進行分配，以保證醫(yī)療保障目標實現的管理體制、制度和措施的總稱。

農村醫(yī)療保障模式與農村醫(yī)療保障立法是一種辯證關系。農村醫(yī)療保障模式是立法的資源和基礎，也是將通過法律反映出來的主要內容。農村醫(yī)療保障模式的成熟程度決定著立法條件的具備程度，農村醫(yī)療保障模式的質量直接決定著立法的質量。因此，嚴密考量農村醫(yī)療保障模式各項制度的的設計，選擇符合我國農村經濟、社會、文化發(fā)展水平的醫(yī)療保障模式，才能推動立法，并通過立法來保障農村醫(yī)療保障體系的正常運行。否則，沒有合理基礎的法律將被束之高閣，成為一紙空文。由此可見，選擇合理的農村醫(yī)療保障模式對通過立法來完善農村醫(yī)療保障制度具有重要的理論意義和現實意義。而要選擇合理的農村醫(yī)療保障模式必須要考察外國現存的醫(yī)療保障模式。

二、外國的醫(yī)療保障模式及對我國的適用分析

由于各國的醫(yī)療保障制度安排受本國的經濟、社會、文化等因素的影響，所以醫(yī)療保障制度的本土化程度很高。目前世界各國的醫(yī)療保障模式主要有五種。每一種醫(yī)療保障模式各有其獨特之處。作為后發(fā)展國家，我們有一個方便之處，即可以將國外先發(fā)展國家的成功經驗直接拿來用。但即便再完美的模式，我們也不能生搬硬套，因為每種模式都有必須具備的關鍵條件，如果我國不具備其所需要的關鍵條件，那么這種移植的模式就根本無法落實或無法發(fā)揮其優(yōu)越性。所以需要對不同的模式以及對我國的適用進行分析，來判斷和選擇適合我國農村的醫(yī)療保障模式。

（一）免費醫(yī)療保障模式

該模式也稱全民醫(yī)療保障模式，是指醫(yī)療保障資金主要來自稅收，政府通過預算分配方式，將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計劃的撥付給有關部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。英國、加拿大、瑞典等發(fā)達國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家屬于此類。

免費醫(yī)療保障模式具有覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了人人享有初級衛(wèi)生保健的公平性。但由于醫(yī)療保障基金的主要來源是政府財政資金，其運行又需要充足的財力支持，所以對國家財政產生很大壓力；由于沒有充分的競爭機制，各級醫(yī)療機構的工作效率很低，醫(yī)護人員對工作的積極性不高；由于醫(yī)療服務基本免費，容易出現醫(yī)療資源濫用和浪費。該模式維護了公平，卻犧牲了效益，體現了社會福利卻占用了大量的國家財力。實踐中，有些實行該模式的發(fā)達國家都面臨著難以為繼的尷尬局面。所以，在設計農村醫(yī)療保障模式時，不能搞攀比，必須要以本國經濟發(fā)展水平為依據。

現在，我國的經濟在飛速發(fā)展，國家日益富強，進入了“工業(yè)反哺農業(yè)，城市支持農村”的發(fā)展新階段，但要在一個有十幾億人口的大國實行免費醫(yī)療，目前來看還只是一個美好的愿望。農村醫(yī)療保障不可能一步到位，要一步步發(fā)展。

（二）市場主導的商業(yè)醫(yī)療保險模式

商業(yè)醫(yī)療保險是把醫(yī)療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經營的醫(yī)療保險模式。其資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府財政不出資或不補貼。美國是該模式的代表。

美國商業(yè)醫(yī)療保險模式的特點是，醫(yī)療保險主要有市場經營和管理，政府只負責老年人和貧困者的醫(yī)療保險，保險經費主要有個人和企業(yè)負擔，政府基本不負擔。美國的醫(yī)療保險名目眾多，居民自愿參加，能夠通過醫(yī)患雙方的博弈，最大限度地滿足不同人群的對醫(yī)療服務的不同層次的消費需求。但該模式按照市場法則自由經營，公平性較差，往往把一些最需要得到醫(yī)療幫助的健康條件差、收入低的居民拒之門外。而且要運行該模式不僅要求國家具備成熟的商業(yè)保險市場，而且要求人們具有為疾病風險投保的財力和意識。

我國的商業(yè)醫(yī)療保險市場還很不健全，遠遠達不到支持該模式的程度。而且我國農村人口文化程度普遍較低，醫(yī)學知識有限，對疾病風險的主觀認識與客觀疾病風險存在差距。人們需要時間來形成為疾病風險投保的意識，來判斷和理解這種安排的價值。但最關鍵的一點是，該模式的公平性差，與我國農村醫(yī)療保障追求社會公平的價值取向不相符。

（三）社區(qū)合作醫(yī)療保障模式

該模式是指依靠社區(qū)力量，按照“風險共擔，互助共濟”原則，在社區(qū)范圍內通過群眾集資建立集中的醫(yī)療基金（政府通常給與一定補償），采取預付方式用來支付參保人及其家人的醫(yī)療、預防、保健等服務費用的一項綜合性基本醫(yī)療保健措施。

社區(qū)合作醫(yī)療模式將一個區(qū)域內醫(yī)療資金的籌集、因病造成經濟損失的分擔機制及醫(yī)療保健服務的提供三者結合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預防保健，有效保障基層農民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，保障水平比較低，抗御大病風險的能力差。

我國傳統的農村合作醫(yī)療屬于社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，它是農村集體經濟繁榮時期的產物，在當時為廣大農民的身體健康提供了最基本的保障。20世紀80年代初，農村土地聯產承包責任制開始實行，集體財產都包干到戶。隨著集體經濟的衰落，傳統的農村合作醫(yī)療失去了賴以存在的經濟條件，逐漸消失了。我國農村醫(yī)療保障需要在傳統的農村合作醫(yī)療基礎上，根據我國農村實際情況，進行制度創(chuàng)新，探索新的醫(yī)療保障模式。

（四）個人儲蓄醫(yī)療保險模式

新加坡的醫(yī)療保險制度主要是個人儲蓄醫(yī)療保險模式，這種模式包括保健儲蓄計劃，醫(yī)保雙全計劃和保健基金計劃三個層次。保健儲蓄計劃是一種強制性的保險制度；醫(yī)保雙全計劃是一種實行社會統籌的大病保險計劃，作為保健儲蓄計劃的補充；保健基金計劃由政府撥款建立保健信托基金。

個人儲蓄醫(yī)療保險模式有利于增強個人的自我保障意識和費用意識，激勵人們合理地利用醫(yī)療服務，盡可能減少浪費。但這種模式由于強調個人責任，在個人賬戶內無法體現社會保險的互助互濟原則，使積累的資金十分龐大，存在基金保值增值的壓力和通貨膨脹的風險。

我國農村居民的收入不高，而且不穩(wěn)定，如果主要依靠個人儲蓄來積累醫(yī)療保障基金，與完全依靠自我保障相比差不多。醫(yī)療保障作為社會保障的重要組成部分，具有公共產品或準公共產品的性質，政府應當承擔制度設計、立法規(guī)范、財政支持、資源配置、監(jiān)督管理等責任。這決定了在探索適合我國的農村醫(yī)療保障模式時必須明確政府的責任，發(fā)揮政府的作用。

（五）社會醫(yī)療保險模式

該模式是指由國家出面以社會保險的形式組織的，向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務及經濟補償的制度，具有強制、互濟、福利和社會性等特征。社會醫(yī)療保險的基金來源于國家、集體與個人三個方面，通常個人只需要承擔小部分費用。日本、韓國和墨西哥等國是該模式代表。

該模式由國家主導，將社會保障與個人保障結合起來，既能發(fā)揮國家設計、規(guī)范、管理、監(jiān)督農村醫(yī)療保障的作用，又能兼顧個人責任，避免醫(yī)療資源的浪費，還因由多方籌資，可以保障醫(yī)療資金的積累，而且可以通過調整國家、社會和個人的籌資比例來適應不斷發(fā)展變化的經濟社會生活，是一種能與時俱進、不斷完善的醫(yī)療保障模式。

新型農村合作醫(yī)療是具有中國特色的醫(yī)療保障模式，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，開展以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助制度。新型農村合作醫(yī)療因實行農民自愿參加，所以不屬于典型的社會醫(yī)療保險模式。

通過對外國幾種醫(yī)療保障模式的分析，結合我國目前的經濟社會條件，可以得出在未來相當長的一段時期內，我國仍應采取以新型農村合作醫(yī)療為主的社會醫(yī)療保障模式。該模式是現階段比較符合我國實際情況的模式，但也應看到它仍存在諸多缺陷。新型農村合作醫(yī)療是我國農村醫(yī)療保障的重要組成部分，但不是全部，不能期待它能獨自解決農村醫(yī)療保障問題。只能希望盡快建立健全農村醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，規(guī)范和引導新型農村合作醫(yī)療，使它在歷史使命時期內能發(fā)揮最大的作用。

三、推進新型農村合作醫(yī)療制度的立法建議

（一）農村醫(yī)療保障立法堅持“公平優(yōu)先，兼顧效率”的價值取向

社會保障制度是維護社會公平正義，實現國民共享發(fā)展成果的基本制度保障，其目標是更好的增進公民的社會福祉，促進社會公平。公平是現代社會保障制度的核心價值追求，應當成為主導社會保障制度建設的根本理念。豓農村醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的組成部分，應將社會公平作為其本質的價值追求。這決定了農村醫(yī)療保障立法的價值取向為“公平優(yōu)先，兼顧效率”農村醫(yī)療保障立法的價值取向決定農村醫(yī)療保障模式的價值取向，進而指導具體制度的設計。

（二）堅持權利義務對等原則

法律以權利義務雙向規(guī)定為調整機制，通過規(guī)定人們的權利和義務來分配利益，影響人們的動機和行為，進而影響社會關系。新型農村合作醫(yī)療堅持權利與義務對等是自我保障與社會保障相結合，不僅能減輕國家和社會的負擔，而且能有效防止醫(yī)療資源的浪費，同時培養(yǎng)農民的互助意識。

享受基本醫(yī)療保障是憲法賦予每位公民的權利，而保障公民能及時有效的實現這一權利是國家必須承擔的義務。但醫(yī)療保障在一定程度上也是私人產品，受益者也應當承擔一定的責任。而且由參加新型農村合作醫(yī)療的人員繳納一定費用并承擔一定比例的醫(yī)療費，不僅是籌集資金，保證新型農村合作醫(yī)療待遇給付的需要，也是防止醫(yī)療資源過度浪費的有效措施。

（三）立法要改變思路，重視預防工作

新型農村合作醫(yī)療“重治療，輕預防”的觀念，增加了農民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務的成本，是“看病貴”的主要成因之一。新型農村合作醫(yī)療又是以大病統籌為主的制度，而患大病的農民最多也只占總人數的5%，絕大多數農民需要的是預防保健和日常疾病治療。20世紀60年代中期到70年代末，我國農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成功的原因之一就是采取了“預防為主”的方針。豖新型農村合作醫(yī)療在制度創(chuàng)新的同時，不應放棄之前的成功經驗，而是要廣泛吸收和承襲傳統農村合作醫(yī)療的經驗，并使之重新煥發(fā)出蓬勃的生命力。

因此，農村醫(yī)療保障立法應該改變思路，重視預防工作，不僅保大病住院，還要保小病門診，在更廣的層面上分散風險。只要處理得當，醫(yī)療保障基金不會因為提供了更多的保障而出現支付危機，相反，對小病門診的保障可以有效降低小病向大病轉變的概率，使醫(yī)療保障基金的運行更有效率，更能滿足一般群眾的實際需要。

（四）在立法上強化政府責任，發(fā)揮政府的主導作用

依法行政是當代行政的基本理念，也是行政機關的準則。強化政府責任，是立法要通過分配權力、權利、義務、責任來予以確認的主要內容之一，也是改進醫(yī)療保障制度的重要方面。

新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，開展以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助制度。政府承擔著制度設計、立法規(guī)范、財政支持、資源配置、監(jiān)督管理等責任，是醫(yī)療保障制度的規(guī)劃者和管理者，處于主導地位；也是主要利益相關主體之一，負有法定義務，承擔法定責任。強化政府責任是由社會保障制度本身的公共物品或準公共物品性質決定的，也是由我國特殊的歷史文化傳統決定的。

（五）立法確立基層衛(wèi)生室的主體地位，保障其合法權益

村級衛(wèi)生室作為新型農村合作醫(yī)療的最末一級醫(yī)療衛(wèi)生機構，擔負著治療日常小病、進行基本預防保健、宣傳衛(wèi)生知識等工作，對方便農村居民就醫(yī)，提高基礎醫(yī)療服務的可及性具有重要意義。但如果說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有政策傾斜和財政支持來保障其運行的話，那么村衛(wèi)生室的利益在很大程度上被忽視了。

位于水灣鎮(zhèn)牛辛店村的辛店衛(wèi)生室是新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，成立于2006年，有專門的房屋，配備有4名醫(yī)生，設有6張床位，覆蓋周邊5個村子近3000人的日常就醫(yī)。衛(wèi)生室每天都有醫(yī)生值班，大大方便了村民就醫(yī)，應該說發(fā)揮了其應有的作用。但在作者對衛(wèi)生室的醫(yī)生進行訪談時，他們卻對新型農村合作醫(yī)療表達了很大的不滿。總結原因是，衛(wèi)生室的運行成本增加了，醫(yī)生的工作強度加大了，利潤卻比較之前相對降低了。新型農村合作醫(yī)療只要求衛(wèi)生室盡義務卻沒有賦予其相應的權利。對此，國家和政府應給予高度重視。村級衛(wèi)生室作為新型農村合作醫(yī)療的最末一級醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)揮著分流病人，進行初級預防保健，普及醫(yī)療衛(wèi)生知識的重要作用。國家必須用法律來明確村級醫(yī)療機構的主體地位及其權利、義務和責任，保障衛(wèi)生室以及醫(yī)生的合法利益。

（六）立法構建農民的主動參與機制

在互助共濟性質的新型農村合作醫(yī)療制度中，農民不僅是受益主體，更應當是決策主體，要在法律上明確農民作為決策主體的地位，并構建農民的主動參與機制。

為取得農民信任并增強農民參合的積極性，可以建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療農民代表大會制度，發(fā)揮上傳下達的紐帶作用。同時，還可以民主評議縣鄉(xiāng)兩級新農合管理機構及工作人員，促進服務管理水平提高；通過建立以農民代表為主體，各利益相關單位共同參與的新農合管理組織和監(jiān)督機制，代表村民行使對新農合的決策、管理和監(jiān)督職能。由此，農民的醫(yī)療保障需求及其他合理利益要求在新農合制度構建過程中得到及時、準確、充分的表達，有效地引導國家決策趨于客觀全面的反映農民的現實需求，并且能激發(fā)農民參合的主觀意愿，使個人籌資由外在壓力轉變?yōu)閮仍趧恿ΑＭ瑫r，當農民有機會參與到決策過程中時，即使決策結果因受多種因素的限制不能盡如人意時，農民也可以理解并能欣然接受。