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關(guān)鍵字：醫(yī)療保險體制農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生院管理體制改革轉(zhuǎn)變服務模式司法監(jiān)控消除農(nóng)民心理負擔

隨著中國老齡化趨勢的蔓延以及國人醫(yī)療保障意識的增強，養(yǎng)老保障和醫(yī)療改革已經(jīng)成為目前老百姓普遍關(guān)心的話題。加之，我國是典型的農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村的醫(yī)療保險體制的完善就顯得更為重要。調(diào)查顯示，目前老百姓對養(yǎng)老保障關(guān)注的程度達到76%，對醫(yī)療關(guān)注的程度是79%，政府如何穩(wěn)妥解決這些關(guān)系“民生大計”的問題具有高度的現(xiàn)實意義。

在一些經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，特別是偏遠山區(qū)，一名普通農(nóng)民的醫(yī)療費一年只有幾十塊錢，甚至有的地方農(nóng)村幾乎就沒有醫(yī)療費。生病對于一個年收入只有幾百元的農(nóng)戶而言如晴天霹靂一半，根本無法承受。面對我國醫(yī)療體制帶來的種種弊端，國家高層開會決議，要充分認識建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大意義和緊迫性，推進基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機構(gòu)和藥品流通體制三項改革，以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，從而滿足廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療服務需要，解除農(nóng)民的后顧之憂。

一、建設(shè)社會化的農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)。

所謂農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)，就是由政府、集體、社會和個人結(jié)合起來，共同在縣、鄉(xiāng)、村范圍內(nèi)舉辦的各種醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成，以公有制為主導，形成多種所有制共同發(fā)展的社會化網(wǎng)絡(luò)。這樣，一方面可以使地方各級人民政府要加強宏觀調(diào)控，另一方面也充分考慮到了發(fā)揮市場機制的作用，進一步打破部門和所有制之間的固有界限，綜合利用了農(nóng)村衛(wèi)生資源。

二、加強村衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)。

中國人口的平均期望壽命在80年代以后基本上沒有大的變化，上升最快的是1964到1980年。那段時間一個關(guān)鍵因素是提出的“赤腳醫(yī)生”。降低了農(nóng)村醫(yī)療服務的門檻，顯著改善了中國低收入人口的醫(yī)療服務。“赤腳醫(yī)生”雖然專業(yè)技能是無法與真正的一生相提并論的，但是從當時的國情來看還是解決農(nóng)村九一問題的一劑良方。但是，這種“赤腳醫(yī)生”導致了大量社會問題，同時也就加重了政府的負擔。中國有八億農(nóng)村人口，怎么樣才可以解決農(nóng)村就醫(yī)難的問題呢？目前，全國一半以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)采取了合作醫(yī)療制，由村衛(wèi)生室承擔規(guī)定的疾病預防、婦幼保健、健康教育、殘疾人康復等工作，提供常見病、多發(fā)病的一般診治和轉(zhuǎn)診服務。鼓勵應用中醫(yī)藥診療技術(shù)為農(nóng)村居民服務。為了方便農(nóng)民就醫(yī)、合理配置衛(wèi)生資源，各村都設(shè)立了自己的村衛(wèi)生室，鄰近行政村設(shè)置聯(lián)合衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室積極提供巡診和上門服務，經(jīng)濟和醫(yī)療條件相對較好的地方還建立了農(nóng)村居民健康檔案，簽訂服務合同，開展社區(qū)衛(wèi)生服務。

目前農(nóng)村因病致貧、因病返貧的問題仍然比較突出，已經(jīng)越來越成為農(nóng)村全面奔小康的突出問題。而現(xiàn)在正是我國奔小康的關(guān)鍵階段，農(nóng)村又處于奔小康路上的最重要的一道關(guān)卡，所以我們必須充分考慮，加強農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。因此，農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設(shè)對于農(nóng)村穩(wěn)定、農(nóng)民脫貧致富奔小康具有重要保障作用。村衛(wèi)生所在農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡(luò)處于“網(wǎng)底”，處于最基層，直面農(nóng)民群眾，是十分重要的環(huán)節(jié)。

為推動新型農(nóng)村醫(yī)療制度改革工作的順利進行，全國絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步把合作醫(yī)療補助經(jīng)費納入財政預算。廣西的蘋果線就是其中的典型。該縣在開展工作過程中，實行分片包干負責制，縣四家班子領(lǐng)導成員每人掛點聯(lián)系一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并從縣直單位抽調(diào)120人組成工作隊下村掛點。鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部通過各種途徑配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展工作，登門入戶做大量的思想動員工作，加大宣傳工作力度。以一個個活生生的例子是農(nóng)民真正相信，接受這種新的形式的醫(yī)療方式。

隨著農(nóng)村醫(yī)療保障制度的進一步推進，農(nóng)民不領(lǐng)“醫(yī)保”情的局面會逐漸消失，政府的工作也會越來越容易展開，但是鑒于我國的具體國情，不可否認的是中國的地方政府在執(zhí)行上級命令的時候往往初期的時候還相對禁止，但工作不斷地向深度和廣度推進的過程中，地方政府的工作就開始走型了。由此可見，我們再轉(zhuǎn)改革的同時，更要注意對執(zhí)行情況的監(jiān)管。

三、改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務模式。

鑒于我國的特殊情況，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)費是由縣級衛(wèi)生行政部門按職責管理，而縣級單位的經(jīng)費又是由上級部門劃撥下來的，所以，高層政府可以從源頭抓起，對每一筆款項的劃撥進行深入分析研究并采取跟蹤調(diào)查，切實保證專款專用。而地方政府可以積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作經(jīng)營的多種運營形式，建立有效運行機制，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的選拔和任用管理，定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長進行管理技能和相關(guān)政策的培訓，提高管理水平。采取多種渠道了解工作的落實情況，重點對試點縣市的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務現(xiàn)狀、農(nóng)民疾病發(fā)生狀況、就醫(yī)用藥及費用情況進行全面的抽樣調(diào)查，減少試點工作的盲目性。各省、市、自治區(qū)、直轄市財政等部門紛紛組織制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和基金會計制度，按照公開、公平、公正的原則管好、用好基金。一旦發(fā)現(xiàn)有挪用或貪污浪費基金的行為，一律依法嚴處。

另外，有些經(jīng)濟相對發(fā)達的農(nóng)村，采取統(tǒng)一招標方式，選擇網(wǎng)點覆蓋面廣、信譽好、服務質(zhì)量高、提供優(yōu)惠支持條件多的國有商業(yè)銀行作為試點縣市基金銀行，從而未農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費的提供堅實的保障。另一方面，由縣市新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)負責審核匯總支付費用，交由財政部門審核，提交銀行辦理資金結(jié)算，直接將資金轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的銀行賬戶。這樣一來就做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。

然而，在改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制的同時，原來被我們長期忽視的問題就顯現(xiàn)出來了。到了90年代我國的醫(yī)療制度建設(shè)的隱患開始一再地反映出來，“按下葫蘆起來瓢”的現(xiàn)象屢有發(fā)生，到了90年代末，社保基金開始面臨收不敷出的財政危機。無論是中央還是地方都看到了事態(tài)的嚴重，于是考慮轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的制度模式，從改革服務形式入手，嘗試采用全新的醫(yī)療衛(wèi)生體制。自我國入世以來，國外一些先進的醫(yī)療管理模式為我們提供了豐富的參考素材，政府已經(jīng)意識到了醫(yī)療制度改革過程中堅持以人為本，以人群健康為中心的重要性。開始轉(zhuǎn)變服務模式，拓寬服務內(nèi)容，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學校，提供以預防保健、健康教育為主的綜合性衛(wèi)生服務。

截至2005年1月止，各點上報的關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療改革的工作推進情況充分反映出了實施了新的管理和服務方式以后取得的巨大成果，許多原本對新方案持反對意見的地區(qū)也開始轉(zhuǎn)變觀念，各級政府，從上到下，齊抓共管，全面落實了醫(yī)療改制的各項重要工作，取得了改革以來的第一次突破性的成就。

農(nóng)民的問題似乎已經(jīng)得到了比較圓滿地解決，可是事實并非如此，許多干部在成績面前又開始犯了老毛病，在我國的一些偏遠的山區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療費用有相當一部分被我們的“干部”挪用了，為了避免上級的檢查，他們采取了各種形式的造假行為。價值，我國的相關(guān)法律還合不健全，這些“蛀蟲”一點點地蠶食著國家和人民的財產(chǎn)，農(nóng)民就醫(yī)難的問題根本就無從談起。因此，我覺得政府在忙于進行行政監(jiān)管的同時可以借助法律武器對私吞，占用農(nóng)民醫(yī)療款的領(lǐng)導人員徹底嚴懲，以儆效尤。我國可以根據(jù)具體的國情充分借鑒他國的成功經(jīng)驗，進行如下改革：

首先，在中央開立一個專門的機構(gòu)以法律的尺度來衡量地方官員的工作情況，其次，以鎮(zhèn)為單位設(shè)立專門的司法監(jiān)控機構(gòu)，獨立與地方，直接對中央專門法律機構(gòu)負責，定期上報，再次，中央的這個法律機構(gòu)不定期不定地區(qū)的抽查，并將檢查情況與干部的任用、考核以及職稱評定掛鉤。為保證檢查結(jié)果的真實性可以采取高薪養(yǎng)廉的方法。（如：香港的皇家警察高薪養(yǎng)廉制，獲美國的高級法官高新制）最后，為了保障反饋信息的真實性與及時性，還可以借助金融機構(gòu)對每一筆款項進行監(jiān)管。（上文提到過）

從目前的形式來看，我們可以想見只要保持現(xiàn)有的財政專項撥款能夠全部落實到位的話，雖然比不上歐洲的高福利國家，但是可以在一定程度上提高我國整體的醫(yī)療水平，達到預期目標：在2020年，社會保障應該覆蓋全國所有人，其中最關(guān)鍵的就是對窮人的幫助。但是，我們國家經(jīng)濟從中提上來說發(fā)展很快，而地區(qū)發(fā)展卻相對不平衡，特別是相對偏遠的山區(qū)，農(nóng)民的生活還是處于基本的貧困線之下的。因此，全社會都應該為農(nóng)民建立社會保險做出貢獻。如果將國家財政直接撥款改變農(nóng)業(yè)稅用途、發(fā)行福利彩票、征收耕地轉(zhuǎn)讓稅，劃撥國有資產(chǎn)收益和農(nóng)民繳納保險費等六條籌資渠道綜合利用，最保守估計每年可以籌集3040億資金，剔除偶然因素，也應該能夠籌集到3000億左右的資金。鑒于當前，農(nóng)村居民的儲蓄率普遍高于城鎮(zhèn)職工，而不愿意把錢投入到他們認為不能很快貼現(xiàn)或者根本就不會貼現(xiàn)的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險之中的普遍現(xiàn)象，我們的當務之急就是找出問題的主要的原因，即大部分農(nóng)民對自身處境并不持樂觀的基本判斷。因此，如果動員其全部的社會力量都來為農(nóng)村的醫(yī)療事業(yè)獻一份力，那么我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療改革事業(yè)就會更快的實現(xiàn)。

眾所周知，傳統(tǒng)行為經(jīng)濟學理論界普遍認為，行為人存在“支付意愿”和“接受意愿”偏好的差異，而這種差異與行為人對物品的所有權(quán)密切相關(guān)，行為人對任何屬于自己的現(xiàn)實的東西都比那些非現(xiàn)實的東西有更高的評價，不管他是否會擁有對這些物品的所有權(quán)。比如，對農(nóng)民而言，農(nóng)民覺得購買養(yǎng)老保險要到一定的年限以后才能開始領(lǐng)取養(yǎng)老金，這筆投入不能立即貼現(xiàn)，從一定意義上來說，是失去了對這部分貨幣現(xiàn)實的所有權(quán)，使現(xiàn)在的生活受到影響；而對于醫(yī)療保險，農(nóng)民則認為如果自己在購買以后真的生病住院，那這筆費用對他來說，是比較合算的，但是，如果自己不生病，這筆投資就沒有任何收益，反而是一筆損失。因而要他每年從本來不寬裕的收入中拿出一部分購買醫(yī)療保險就很不容易了。所以，作為醫(yī)療改制的攻堅一戰(zhàn)就是消除農(nóng)民的心理負擔，解決困擾我們的最大的難題。

總之，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決“三農(nóng)”問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對于提高農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)療負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，具有重要作用。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項十分復雜、艱巨的工作。各地區(qū)、各有關(guān)部門一定要從維護廣大農(nóng)民根本利益出發(fā)，因地制宜，分類指導，精心組織，精心運作，務求扎實推進試點工作，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

當前正是中國農(nóng)業(yè)發(fā)展進程中一個重要的轉(zhuǎn)折點，是一場歷史性的變革，這場不流血的戰(zhàn)爭會關(guān)系到國家長治久安，也是關(guān)系到社會主義事業(yè)的興衰成敗的必要環(huán)節(jié)。