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【摘要】：我國(guó)的肝臟移植在近十幾年的時(shí)間里迅速發(fā)展，涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀的移植醫(yī)師，無(wú)論是外科技術(shù)還是術(shù)后管理均已成熟，國(guó)內(nèi)具備相應(yīng)資質(zhì)開(kāi)展肝臟移植的醫(yī)療單位也在逐漸增加。因此，如何進(jìn)一步培養(yǎng)一批年輕的肝臟移植外科醫(yī)師對(duì)我國(guó)肝臟移植事業(yè)的持續(xù)發(fā)展具有重大意義。

【關(guān)鍵詞】：肝臟移植；外科醫(yī)師；培養(yǎng)

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，器官移植、微創(chuàng)外科、基因與生物醫(yī)學(xué)工程已成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流方向。肝臟移植在普通外科中屬于精尖技術(shù)，我國(guó)的器官移植起步晚于歐美國(guó)家20年，但近幾十年來(lái)迅速發(fā)展，至2016年中國(guó)的肝臟移植總例數(shù)已接近3萬(wàn)例。如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的肝臟移植外科醫(yī)師對(duì)我國(guó)器官移植事業(yè)意義重大。

1重視肝臟外科手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練的同時(shí)，要注重相關(guān)學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)與積累

1．1深化對(duì)解剖學(xué)、病理生理學(xué)知識(shí)的理解

臨床醫(yī)學(xué)不僅僅是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，更是一門(mén)體現(xiàn)思維和決策的學(xué)科。一名優(yōu)秀的臨床外科醫(yī)師，絕不僅僅是具有嫻熟的手術(shù)技巧，在實(shí)際工作中臨床醫(yī)師面臨的每一位個(gè)體都具有其特殊性，因此在臨床診治和做出臨床決策時(shí)也需要個(gè)體化。同時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)具有一些不確定性和復(fù)雜變化的特點(diǎn)，外科醫(yī)師在手術(shù)臺(tái)上，可能會(huì)遇到一些突發(fā)事件或是出乎意料的情況，此時(shí)就需要外科醫(yī)師在很短的時(shí)間內(nèi)做出正確的判斷與決策，而決策的正確與否直接與病人的生死相關(guān)。如果沒(méi)有對(duì)解剖學(xué)的深刻理解，沒(méi)有對(duì)病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)，就無(wú)法做出正確的判斷與決策。長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式受傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程模式影響，學(xué)生和年輕醫(yī)師往往不善于把一個(gè)器官的結(jié)構(gòu)與機(jī)能、生理與病理、局部與整體聯(lián)系起來(lái)形成縱向與橫向相互交叉的思維模式。在臨床的帶教培養(yǎng)過(guò)程中，除了強(qiáng)調(diào)年輕醫(yī)師自身的學(xué)習(xí)外，可實(shí)行多樣化的帶教模式，以臨床遇到的典型病例為基礎(chǔ)展開(kāi)討論、閱讀講解影像資料、參加肝臟移植手術(shù)，使其進(jìn)一步加深對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系的認(rèn)識(shí)，從而獲得直觀、生動(dòng)的生理學(xué)及病理學(xué)信息，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。對(duì)于一名優(yōu)秀的外科醫(yī)師的培養(yǎng)方向不是要成為一名嫻熟的手術(shù)匠，而首先是一名思維邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)者。

1．2肝臟移植外科醫(yī)師應(yīng)同時(shí)掌握一定的免疫學(xué)、病理學(xué)知識(shí)

目前，由于臨床專(zhuān)業(yè)越來(lái)越細(xì)化，專(zhuān)業(yè)性越來(lái)越強(qiáng)，因此正如前面提到的很多年輕醫(yī)師更多地注重該專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，而忽略了其他學(xué)科的基礎(chǔ)訓(xùn)練，尤其是與該專(zhuān)業(yè)密切相關(guān)的學(xué)科。器官移植本身就是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，同時(shí)又要求移植醫(yī)師對(duì)免疫學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)等多個(gè)學(xué)科的知識(shí)有一定的掌握。器官移植是將一個(gè)器官移植到另一個(gè)個(gè)體體內(nèi)，其中涉及到了器官的切取、保存、灌注和植入等外科技術(shù)，同時(shí)涉及了免疫排斥、感染等多方面問(wèn)題，肝臟移植患者不同于普通外科手術(shù)患者，由于需要避免肝臟排斥反應(yīng)的發(fā)生，在術(shù)中、術(shù)后以至長(zhǎng)期生存中均需要免疫抑制劑的應(yīng)用，故而患者免疫力低下，易發(fā)生感染等問(wèn)題。當(dāng)涉及到這些臨床疾病的診治時(shí)，只有掌握了一定的多個(gè)學(xué)科的知識(shí)，才可能從橫向的視角進(jìn)行分析，做出準(zhǔn)確判斷，而不僅僅是局限于縱向的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。比如一個(gè)肝臟移植的患者術(shù)后出現(xiàn)移植肝臟功能不良，原因可能是移植肝臟的血管、膽道問(wèn)題、肝臟的排斥反應(yīng)、藥物性肝損傷及特殊感染等多種因素均可導(dǎo)致。醫(yī)師需要逐一做出判斷與排除。

1．3臨床帶教中加強(qiáng)科學(xué)方法學(xué)的培訓(xùn)

由于臨床實(shí)踐及臨床科學(xué)研究的特殊性，其不可控因素很多，因此難以在臨床上實(shí)現(xiàn)證據(jù)力最強(qiáng)的RCT研究，這就需要培養(yǎng)年輕醫(yī)師在進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目研究時(shí)，在研究設(shè)計(jì)之初及進(jìn)行之中，均具有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，才能夠從雜亂的數(shù)據(jù)和臨床資料中找出規(guī)律性的問(wèn)題。肝臟移植與其他學(xué)科一樣，甚至存在臨床研究中的更多干擾因素，比如同時(shí)存在受者與供者的因素，年輕醫(yī)師還要同時(shí)兼顧研究相關(guān)主題的保密性、病情告知、知情同意，等。

2培養(yǎng)肝臟移植青年人才的批判性思維和創(chuàng)新性思維能力

人類(lèi)社會(huì)的進(jìn)步都是在不斷的繼承、反思、質(zhì)疑、批判、創(chuàng)新中實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)學(xué)同樣隨著人類(lèi)的進(jìn)步，在不斷實(shí)現(xiàn)知識(shí)的更新、實(shí)踐、改革與突破。隨著知識(shí)理論的更新，科學(xué)研究的新發(fā)現(xiàn)與突破，一些傳統(tǒng)的經(jīng)典知識(shí)會(huì)被重新定義甚至被否定。我國(guó)的教育模式中，往往注重知識(shí)的掌握，各種教學(xué)授課、教學(xué)計(jì)劃、規(guī)范化培訓(xùn)課程等均有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，很容易養(yǎng)成年輕醫(yī)師、研究生的習(xí)慣性學(xué)習(xí)和思維模式，而往往忽略了在各種知識(shí)積累上進(jìn)行思考推理、提出問(wèn)題、提出質(zhì)疑的能力培養(yǎng)。湯亞玲針對(duì)120名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示被調(diào)查的醫(yī)學(xué)生總體上屬于負(fù)性批判性思維能力，也就是缺乏批判性思維能力。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)鼓勵(lì)年輕醫(yī)師針對(duì)臨床上產(chǎn)生困惑的問(wèn)題，提出假設(shè)，設(shè)計(jì)研究方法，才有可能在自己和前人已有的研究積累上有所突破。

與我國(guó)的教育體制相比，美國(guó)教育課程的組織中，要求整合醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)原理，潛在的科學(xué)內(nèi)容和醫(yī)學(xué)知識(shí)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生基于現(xiàn)象和經(jīng)歷進(jìn)行批判性判斷的技能和解決問(wèn)題的能力。例如：在我們實(shí)行肝移植期間，遇到了一些供肝者有華支睪吸蟲(chóng)，當(dāng)時(shí)國(guó)際上沒(méi)有此類(lèi)供體使用的先例，而同時(shí)又有肝衰竭緊急等待供肝生命垂危的患者，通過(guò)嚴(yán)密的思考后向患者及家屬交代知情同意，移植手術(shù)后經(jīng)過(guò)有效的抗華支睪吸蟲(chóng)藥物治療，受者恢復(fù)良好，生命得以挽救。經(jīng)過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐后我們提出這樣的供體可以使用而且是安全的。許多導(dǎo)師在學(xué)生的培養(yǎng)教育中越來(lái)越認(rèn)識(shí)到臨床思維能力、決策能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生不可或缺的一門(mén)必修課程。在豐富的知識(shí)積累、熟練的臨床技能基礎(chǔ)上，加上嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐行运季S和創(chuàng)新性思考，才可能練就一名優(yōu)秀的外科醫(yī)師，才可能實(shí)現(xiàn)不斷的創(chuàng)新與進(jìn)步。

3移植醫(yī)師的培養(yǎng)中應(yīng)重視人文科學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

全球范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)中均體現(xiàn)出以下幾方面：醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、溝通技能、臨床技能、職業(yè)價(jià)值、行為和倫理、群體健康、信息管理、批判性思維和研究領(lǐng)域。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，社會(huì)環(huán)境的不斷變化，醫(yī)師在臨床實(shí)踐過(guò)程中的臨床實(shí)踐能力已經(jīng)不局限于醫(yī)學(xué)技能的要求，臨床診療的復(fù)雜性及醫(yī)學(xué)關(guān)系的重要性給醫(yī)師帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

在美國(guó)醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置中，十分重視人文教育的滲透。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育界對(duì)基礎(chǔ)學(xué)科之間的割裂、基礎(chǔ)與臨床分離、醫(yī)學(xué)課程過(guò)于重視技術(shù)而缺乏人性教育等現(xiàn)象進(jìn)行了深刻反思，從而設(shè)置相關(guān)課程培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生更注重對(duì)人的整體性的關(guān)注，體現(xiàn)了對(duì)“生物—心理—社會(huì)—環(huán)境”醫(yī)學(xué)模式的深刻理解。醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)訓(xùn)練往往會(huì)以問(wèn)題為基礎(chǔ)，重視醫(yī)患關(guān)系的教育，同時(shí)將醫(yī)學(xué)實(shí)踐定位在相應(yīng)的社會(huì)背景中，這些醫(yī)學(xué)人文教育與心理精神問(wèn)題的授課都會(huì)使醫(yī)師在實(shí)際工作中應(yīng)對(duì)自如。

在肝臟移植這一特殊領(lǐng)域?qū)W科中，醫(yī)師接觸的群體除了患者、患者家屬，往往還會(huì)有親體供者，他們雖然也是接受手術(shù)者，但目的是為了捐獻(xiàn)部分肝臟來(lái)救治自己的親人，對(duì)于這些特殊的群體，醫(yī)師尤其需要關(guān)注他們的心理問(wèn)題，同時(shí)要注重移植相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。活體器官捐獻(xiàn)要自愿，這意味著供者是在沒(méi)有任何威脅利誘情景下知情并作出同意的承諾，其原則是不危及活體供者的生命和健康。器官移植的受者同樣需要遵循知情同意的倫理原則。作為移植醫(yī)師相比于其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師，更加需要注意倫理問(wèn)題。目前，我國(guó)的肝臟移植供體除親屬捐獻(xiàn)的肝臟以外，供肝來(lái)源于公民逝世后的器官捐獻(xiàn)，同樣在器官捐獻(xiàn)中也要嚴(yán)格遵循死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)及其倫理問(wèn)題。

隨著我國(guó)肝臟移植事業(yè)的不斷發(fā)展，從事于肝臟移植外科的醫(yī)師將越來(lái)越多，通過(guò)多方位的嚴(yán)格培訓(xùn)必將有一批優(yōu)秀的移植外科醫(yī)師脫穎而出，成為我國(guó)肝臟移植事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量。

作者：朱志軍 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院