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1研究方法

1.1檢索策略

首先以“抗生素”、“抗菌藥物”、“抗微生物”、“抗感染”、“合理用藥”等為關鍵詞，在中國知網、萬方和維普數據庫中檢索，粗略了解抗菌藥物合理使用研究領域的文獻分布，再以以我國主要的抗菌藥物管理政策“抗菌藥物臨床應用指導原則”、“關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知”、“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”、“抗菌藥物臨床應用管理辦法”為主題詞進行檢索。

1.2文獻分析方法

本研究將所有以抗菌藥物管理政策為檢索主題詞的文獻都納入分析范圍。首先閱讀檢索文獻的題目和摘要，根據其研究內容對文獻進行初步分類，然后對與抗菌藥物管理政策密切相關的研究進行全文閱讀，分析目前該領域的研究現狀。

2結果及分析

我國目前有上萬篇關于抗菌藥物合理使用的研究報道，進一步限定主要政策為主題詞后，有850篇相關文獻。對這些篇文獻進行詳細閱讀和分析發現，101篇文獻是在政策出臺時全文刊登或有選擇性的對政策內容進行讀者宣傳；660篇文獻是以政策的實施為前言背景進行介紹；19篇文獻是編輯部導語或者通訊報道等內容，僅有70篇文獻是以抗菌藥物管理政策為分析目標的研究。我國目前關于抗菌藥物管理政策的研究現狀和動態可概括為以下幾個方面。

2.1評價目標以具體干預措施為多，而以管理政策的研究較少

我國抗菌藥物管理政策主要是一種綜合性的干預措施，如最新頒發的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》既包括醫務人員培訓和患者健康教育在內的教育類干預措施，也包括抗菌藥物分級使用的管理類干預措施等。我國目前對具體干預措施進行效果評價的研究較豐富，而對抗菌藥物管理政策進行整體效果評價的研究較少。通過在中國知網數據庫檢索，僅找到10余篇以國家抗菌藥物管理政策實施效果為評價目標的研究，而有200余篇針對各種干預措施進行效果評價的研究，干預措施包括抗菌藥物相關知識教育、醫院加強審查管理、藥師參與管理等。與國外研究發現部分干預措施效果不明顯不同，我國研究報道的干預措施幾乎都對促進抗菌藥物合理使用有良好效果。

2.2對抗菌藥物管理政策及相關干預措施的已有評價存在一定局限性

首先，評價內容較片面。政策評價理論認為政策評價過程中需要對政策方案、政策執行和政策結果進行評價，還需要特別重視政策利益相關者對于政策的反應度和意見。我國對抗菌藥物管理政策和干預措施的研究大都是對其實施效果即政策結果進行評價，對政策方案、執行和利益相關者的研究較少。并且這些為數不多的關于抗菌藥物管理政策方案、執行和利益相關者的研究以定性分析為主，缺少現場調研和實證研究。另外，評價指標較單一，評價方法可靠性較低。如已有的效果評價主要是比較管理政策或干預措施實施前后抗菌藥物使用率的變化情況，而對其他效果指標如合理使用劑量和療程的研究則很少。在評價方法設計方面，大部分研究是運用政策實施前后兩個時間截面的數據資料進行簡單的對比分析，這種研究方法的優點是簡便、對數據資料要求低、容易實現等，但是存在無法排除干擾因素影響，測量精度低的不足，一般不推薦使用。而對于政策研究領域推薦使用的“投射-實施后”對比分析和“有-無”政策對比分析，我國目前在抗菌藥物管理政策評價方面尚缺少研究。同時，我國的研究多是以一個醫院或者某一科室為現場開展，缺少多研究中心對比分析，這在一定程度上也降低了評價的可靠性。

2.3對影響抗菌藥物管理政策實施的關鍵因素有待深入研究

抗菌藥物管理政策的實施受多種因素的影響。從宏觀層面分析，我國地域遼闊，各地區經濟文化不同，衛生體系復雜，各級醫療機構內部管理環境也存在差異，受內外環境不同的影響，醫療機構在落實管理政策時會存在差異。從微觀層面分析，政策的實施對藥品供應和使用系統是一個外力刺激，這必將對該體系中的利益相關主體（衛生行政主管部門、醫療機構、機構管理者、藥品供方、醫生和患者等）產生影響，而各主體對影響的反應或者彼此間針對政策影響的博弈將對政策實施產生反作用力。因此了解抗菌藥物管理政策的實際落實情況，明確各利益相關主體在政策實施過程中的角色和立場，挖掘影響政策實施的決定性因素將對掌握現有政策的具體運行狀況和后續政策的制定有非常重要的作用。但是，國內目前對該方面的關注較少，關于政策落實和影響因素的分析多是在政策解讀或者定性分析中穿插介紹，總體來說研究不夠深入和系統化，更缺乏實證依據，甚至某些重要的研究方面存在空白，如地區和醫療機構差異性對抗菌藥物管理政策實施的影響、管理政策各利益相關者分析及其對政策的影響等。另外，我國醫療機構在管理實踐中雖然采取了豐富多樣的促進抗菌藥物合理使用的干預措施，但是已有研究幾乎都是對干預效果的評價，對干預措施的實施方式、關鍵環節、影響實施的因素等分析不足，文獻報道的各種干預措施主要是在一個單位的個案研究，有效的干預措施沒能形成模式化，降低了推廣的可行性。

2.4對抗菌藥物管理政策的外部評價較為不足

我國對抗菌藥物管理政策或干預措施的評價主要是醫療機構自身開展的研究，其評價主體多為決策者或者執行者，缺少第三方如專業學術機構的外部評價。例如衛生部連續三年開展的“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”，其最后活動評價方式主要是醫療機構內部自查自糾和衛生行政部門的督導檢查，這都屬于內部評價。內部評價的優勢在于對政策演化過程把握較全面、資料獲取便利、評價結論可直接反饋于政策執行，但是難以保證評價公正客觀，容易出現報喜不報憂、遮丑護短等現象，評價結論容易成為論證政策預期效果的過程，這也許可以在一定程度上解釋我國關于抗菌藥物管理政策和干預措施的研究都是陽性有效結果的現象。鑒于此，公共政策理論認為政策評價過程中在發揮內部評價功能的同時，亟需突破傳統評價模式，積極推動政策實施外部評價，即第三方評價。其優勢在于：首先，通過過程的公開透明保證結果的客觀公正。其次，第三方評價大多數依托大專院校和科研單位，由專業人士組成的評價機構具有人才、理論和學術優勢，在評價主體的選擇與培訓、評價指標的制定、評價數據的處理、評價結果的判斷等方面擁有相應的理論基礎和專業化工具。另外，第三方評價由于組織實施者的專業化基礎，可以有效整合資源，有利于評價活動向著高效、低成本的方向發展，實現評價收益最大化。因此，我國非常有必要鼓勵第三方對抗菌藥物管理政策進行評價研究。

3、結論

綜上所述，不論是從研究數量還是研究數據可靠性方面分析，我國目前對抗菌藥物管理政策的研究都較缺乏。以后有必要鼓勵第三方專業學術機構對相關政策開展評價研究，采用更加科學的研究設計，豐富該領域的研究內容，從而為管理決策部門進一步完善已有政策和制定后續政策提供證據充分、詳實可靠的參考依據。

作者：殷曉旭伍三蘭涂曉晨龔言紅張志霞曹世義盧祖洵單位：華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院