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自20世紀80年代后期，特別是《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》出臺以來，全國各地掀起了開展社區衛生服務的熱潮。由于各地實際情況和特點不同，建立了不同形式和內容的服務模式，比如：以初級衛生保健站為基礎建立的社區衛生服務網絡，提供的社區衛生服務多以“人人保健”為核心內容；以疾病預防為基礎的社區衛生服務網絡提供慢性病防治為主要內容；以社區醫療網點為基礎的社區衛生服務網絡以提供社區醫療為主要內容，服務模式呈現多樣化，但與政府提倡的“六位一體”存在較大的距離。深圳市寶安區社區衛生服務在服務模式方面走在了全國的前列。

1深圳市寶安區社區衛生服務的全科服務模式

1．12002年深圳市寶安區開展的社區衛生服務2002年深圳市寶安區有92個站開展了計劃免疫預防接種工作，接種對象32358人；有88個站開展了婦幼兩個系統管理工作；已經建成較為完善的社區教育健康網絡，共有健康教育宣傳欄159個，每季度出版1期，共舉辦教育健康講座526次，聽課居民32463人次，印發健康教育資料20多萬份，發放健康教育處方28萬多張；自1999年起率先開展糖尿病、高血壓篩查共50011人；系統管理的慢性病人4275人；開展居民體檢215852人，已建社區居民健康檔案40839戶，共計119032人，其中暫住人口871918人；60歲以上老人建檔13622人，其中特殊老人4796人；建檔系統管理的慢性病人4275人；孕產婦系統管理5402人，0～3歲兒童系統管理12118人；殘疾人專案管理714人；2002年全區社康診療129?郾5萬人次(不包括醫院周圍站數字)，約占全區總診療人次的25％左右；2001年9月開始，與計生部門共同開展“計衛聯手、育醫結合”試點工作，2003年7月對首批4個點授予“計劃生育優質服務點”牌匾，正式開展計生技術服務試點工作；全區100個社康站同時與殘聯合作舉辦的“殘疾人社區康復站”，開展殘疾人康復工作。

1．2全科服務模式僅就以上社區衛生服務工作內容來看，寶安區的社區衛生服務覆蓋了疾病預防、常見病和多發病的診治、醫療與傷殘康復、健康教育、計劃生育技術服務和特殊人群保健等內容，基本實現政府提倡的“六位一體”的服務模式，與國外的全科醫學服務模式相比(1)，同樣體現了以病人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍的照顧。這種具有寶安特色的社區衛生服務模式，我們稱之為全科模式。

2全科服務模式特點分析

深圳市寶安區的全科服務模式具有實現最佳衛生保健、實現最佳醫療服務、實現衛生服務公平和效率的顯著特點(2)。

2．1實現最佳衛生保健(1)提供經濟有效的公共衛生與個人服務。深圳市寶安區的社區衛生服務網絡基本上能夠保證絕大多數居民獲得基本的、并且證明是經濟有效的個人化服務，使現有的衛生經費能在現階段獲得最大的價值，滿足居民的需要。(2)財政政策促進健康。目前，保安區各級政府、衛生局、醫院已盡可能地采取行之有效的各種財政政策，用于獎勵改善個人和社區居民健康的服務系統和服務提供者，提倡加強成本效益管理，鼓勵將為個人衛生服務的公共和私人部分投資用于預防性服務、急性病的有效治療以及旨在維持高生命質量的慢性病的管理，并強調社區衛生服務的優質性、連續性、協調性服務以及服務的可及性、可接受性、消費者的滿意度等。(3)強調基層服務。在寶安區開展的社區服務內容中，基本上都是基層服務，包括保證實現基層服務的措施如提供足夠的基礎設施、建立健康檔案、提供足夠的醫護人員等。(4)適當利用二級和三級醫療服務。在寶安區社區衛生服務中建立了雙向轉診制度，社區個人需要專科性的醫療服務，一般由社區醫生首診后，由社區醫生與當事人或其家屬共同協商，在雙方對所需的專科服務質量、可能的結果、可能發生的費用有所了解以后，由病人決定是否有必要看專科醫生。

2．2實現最佳醫療服務(1)醫療服務更適應個人和社區。寶安區社區衛生服務提倡以人為中心，以健康為導向，以社區為基礎，醫療服務與公共衛生體系緊密結合，促進個人和社區健康。實現這一目標主要依靠社區衛生服務人員特別是社區醫生。他們既是醫療服務的提供者、決策者、與個人和社區的交流者，又是管理者和社區衛生保健團隊的成員。正是寶安區各級管理者的重視，加強對社區衛生人員的管理與培訓，使他們提供的服務更適應于個人與社區的需要。(2)爭取每個居民都有他們熟悉的家庭醫生(或保健服務提供者)，并為醫生熟悉。深圳市寶安區通過契約式的服務、合作醫療、上門服務、健康咨詢、建立健康檔案、預約等多種形式，爭取社區居民都有自己熟悉的家庭醫生，社區醫生通過各種服務形式熟悉社區居民，了解他們的生活狀況、家庭和社區，這樣，居民的大部分健康問題可以由社區醫生負責處理，使醫生、護士等社區團隊人員與社區居民形成一種長期持久的信任關系。(3)對社區醫療保健人員進行培訓，優質醫療服務。20世紀90年代后期以來，寶安區在人才培訓方面做了大量的工作，如市衛生局舉辦了全科醫學崗前培訓學習班12期，共550人次參加；經衛生部同意，同中山醫科大學合作，1999年舉辦兩年制全科醫學專業證書班，學員56人，現已畢業；舉辦了各種培訓班，如計劃免疫、婦幼保健、慢性病管理、老年保健、社康站長、信息管理、電腦操作培訓班等14期1180人次；舉辦各類專題講座12次1260人次；并經常外出學習交流。

2．3實現公平社會主義市場經濟體制的建立，使寶安區經濟和社會生活出現勃勃生機。但隨著這一體制的發展和完善，它與生俱來的內在自然性矛盾，也就是它的兩重性，也在政治、經濟、社會、醫療、衛生、生活等方面凸現出來，其中衛生服務的不公平性問題也日益突出。深圳市寶安區自1996年5月開始試點，1997年全面普及社區衛生服務，使社區內居民衛生資源的擁有量、衛生服務的可及性、可獲得性大大提高，實現了全區范圍內基本衛生服務的相對公平。

2．4實現效率僅僅就經濟效益而言(1999年)，寶安社區衛生服務就有4個明顯的特點：第一是固定資產投入少，如醫院人均投入10?郾24萬元，社康站投入2?郾06萬元；第二是政府年投入經費少，如醫院每年人均職工補助經費1?郾78萬元，社康站補助0?郾37萬元；第三是社康站服務收費低，醫院次均門診收費76?郾52元，社康站收費47?郾50元；第四是社康站職工人均盈利水平高，達到每年每人1615?郾6元，醫院平均每一職工虧損6454元。實現了社區衛生服務的經濟效益，寶安區開展社區衛生服務更為重視社會效益，如為社區內所有居民建立健康檔案，開展健康教育和健康促進，進行健康檢查等活動，增進了居民的健康意識和水平。

3實施全科服務模式存在的主要問題

3．1社區衛生服務人員素質不能滿足全科服務需要根據寶安區公明醫院社康中心工作人員資料統計，幾乎所有的醫生都不是全科醫學出身，所學專業非全科醫學，少于10％的護士接受過社區護理學教育和訓練。從人員總體情況來看，深圳市寶安區社區衛生服務人員素質不能滿足全科服務需要。

3．2社區衛生服務的籌資機制不健全從寶安區開展的社區衛生服務內容看，除了疾病診斷與治療，其他的服務如社區內健康促進，老年保健，婦幼保健，慢病防治，衛生預防基本上是無償服務，沒有經濟收入，一般又需要2～3人開展此方面的工作，所以，社區衛生服務的經費負擔過重，急需健全社區衛生服務籌資機制。

3．3社會醫療機構和醫療市場還需要整頓在社區衛生服務站附近，無牌無證私人診所較多，嚴重影響了正常的醫療秩序和社康站的醫療工作。

3．4社區衛生服務的內容尚需要進一步調整(3)目前，寶安區社區衛生服務實施的“六大功能”在服務項目方面有一些重疊和交叉，應該在過去運作的基礎上加以總結、分析、歸類，重新組合，切實使社區全科服務落到實處，并保證服務質量。在以上服務項目調整的基礎上，重新設計新的社區衛生服務評價指標體系，每年對社區服務站開展評估。

3．5病人與社區醫生的關系尚需要加強目前，在開展社區衛生服務過程中，由于以上等原因，社區健康服務的提供并未取得絕大多數居民的充分信任，在現階段如何在社區健康工作人員和社區居民之間建立一種健康依賴關系是需要進一步探索和研究的。

4全科服務模式發展建議

4．1在需求分析的基礎上，提供切合實際的社區衛生服務項目從管理角度來看，社區衛生服務站應針對居民的需求開展服務。要尋求切合實際的社區衛生服務項目，需要開展以社區為基礎的和以衛生服務為基礎的居民需求調查，并將以上調查的需求資料與國家和社區資料進行比較平衡，從而提出適宜的衛生服務標準，進一步完善社區衛生服務籌資機制(4，5)。社區衛生服務籌資一要依靠政府給予政策和經濟方面的支持，如將社區衛生服務納入職工醫療保險報銷范圍，大力發展合作醫療，將合作醫療與社區衛生服務發展結合起來；二是要加強對社區居民的籌資力度，探索包括契約式在內的多種社區衛生服務籌資方法，為進一步完善社區衛生服務籌資機制，特別是社區衛生服務項目中公共產品和準公共產品的籌資機制。

4．2選用訓練有素的社區醫生，提高現有社區醫生的素質國外全科醫學的實踐表明，一位訓練有素的家庭醫生可以適當地處理大多數人的大部分日常健康問題，作為首診醫生，有利于控制不必要的、過早的專科服務利用，使病人獲得適宜的醫療保健服務。在寶安區現階段，適宜的手段是提高現有醫生的素質，加強培訓和在職教育，并加強對社區醫生的有效管理，特別是建立好的激勵機制，有利于現有人員素質的快速提高。

4．3積極宣傳，加強居民與社區衛生服務中心的合作，激勵所有的居民選擇自己的家庭醫生在社區衛生服務實踐中，密切社康站工作人員與居民的關系非常重要，應該鼓勵所有的居民都選擇自己的家庭醫生，并加強合作。起碼每一個居民都應該知道其所居社區保健醫生的姓名、聯系方式。醫生也應該知道居民的姓名和聯系方式。不論是居民本人，還是醫生，從職業的需要出發，這種合作都需要財政刺激或契約要求來加以強化。

4．4更加重視從事以人群為基礎的基層醫療保健及管理研究首先，研究資金的資助單位應該將以社區、人群為基礎的醫療、預防、保健等研究，這類直接影響健康結果的項目列為高度優先資助項目；其次，醫學院校、研究所也應該與衛生管理部門、專業協會、社區或社區醫生合作進行此類項目的研究；此外，還要注意研究的資料應該合理地運用于社區衛生服務決策。

4．5注重社區服務信息的收集、傳播和利用注重社區服務信息的收集和傳播，有利于社區衛生服務的管理、社會交流、研究等工作的開展。在社區衛生服務開展的初級階段，應該注重信息的收集，包括健康檔案的建立及管理，在發展過渡階段，應注重社區健康和居民健康檔案的頻繁使用和完善(6)。