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一、逃稅規(guī)模的測量

由于外國各學(xué)者乃至國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者所采用的方法與引用資料的口徑等尚不統(tǒng)一,從而導(dǎo)致對我國逃稅規(guī)模測算的結(jié)果差距較大。因此,采用國際公認(rèn)的測算方法和國家公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)對我國的逃稅規(guī)模進(jìn)行測算是取得比較可信結(jié)果的重要前提。

本文對我國逃稅規(guī)模進(jìn)行了重新測算,測算分成兩個部分,一是對地下經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致的逃稅規(guī)模進(jìn)行測算,主要采用現(xiàn)金比率法;二是對地上經(jīng)濟(jì)存在的逃稅規(guī)模進(jìn)行測算,主要是將其分成國內(nèi)非農(nóng)部門的逃稅、關(guān)稅逃稅以及個人所得稅逃稅三個方面,通過對這三方面進(jìn)行加總得出地上經(jīng)濟(jì)逃稅規(guī)模。地上經(jīng)濟(jì)逃稅規(guī)模和地下經(jīng)濟(jì)逃稅規(guī)模的總和即為我國逃稅的總體規(guī)模。

1.地下經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致的逃稅規(guī)模的測算

摘要:通過對溫州市公立醫(yī)院和民營醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查,從現(xiàn)行政策范圍內(nèi),對當(dāng)前制約民營醫(yī)院發(fā)展的稅費問題展開討論,并對完善稅費政策,鼓勵民營醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展提出了建議。

國務(wù)院八部委出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(簡稱《意見》)明確提出:衛(wèi)生改革的根本目標(biāo)是要打破公立醫(yī)院的一統(tǒng)天下,在各個環(huán)節(jié)建立起公平、有序、適度的市場競爭機制,發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)本身主動利用政策和市場合理配置資源,少花錢、多辦事,用比較低廉的費用,使人民群眾得到比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是,縱觀《意見》出臺4年來的現(xiàn)狀,衛(wèi)生改革不盡如人意,突出反映在:公立醫(yī)院改制舉步維艱;民營醫(yī)院發(fā)展困難重重,公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局基本未被打破,有悖衛(wèi)生改革的初衷。

造成目前狀況的因素雖然較多,但主要是政府對營利性醫(yī)院現(xiàn)行的稅費政策成了阻礙深化衛(wèi)生改革的瓶頸。據(jù)此,溫州市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會開展了專題研究。現(xiàn)將結(jié)果報告如下:

一、資料和方法

在截止2002年12月31日溫州市登記在冊的三級公立醫(yī)院和各類民營醫(yī)院中,隨機抽取5所公立醫(yī)院和7所民營醫(yī)院為樣本單位,分別占全市縣級以上公立醫(yī)院總數(shù)的10.9%和民營醫(yī)院總數(shù)的35%.其中公立綜合醫(yī)院3所,占樣本總數(shù)的25%;民營綜合醫(yī)院3所,占樣本總數(shù)的25%;公立專科醫(yī)院2所,占樣本總數(shù)的16.7%;民營專科醫(yī)院4所,占樣本總數(shù)的33%.以問卷調(diào)查和實地訪談相結(jié)合的方式,采集樣本單位2002年度業(yè)務(wù)運行狀況和相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù),根據(jù)現(xiàn)行稅收政策規(guī)定的稅種和稅率,預(yù)測樣本單位的稅費負(fù)擔(dān)及其實際承擔(dān)能力,分析現(xiàn)行稅收政策對營利性醫(yī)院生存和發(fā)展造成的影響。

二、結(jié)果分析

1.基本情況

溫州市95%的民營醫(yī)院均創(chuàng)建于20世紀(jì)90年代,在實行醫(yī)院分類管理中,均被定為營利性醫(yī)院。由于多系個人或合伙投資,因此,普遍起點低,規(guī)模小,雖經(jīng)近10年的艱苦創(chuàng)業(yè),但目前在服務(wù)功能、技術(shù)力量、設(shè)備條件等綜合實力方面,與公立醫(yī)院相比均存在明顯差距。

(1)職工人數(shù)。調(diào)查顯示,目前溫州市公立綜合醫(yī)院的職工人數(shù)平均為802人,相當(dāng)民營綜合醫(yī)院69人的11.6倍;公立專科醫(yī)院的職工人數(shù)平均為388人,相當(dāng)民營專科醫(yī)院94人的4.1倍。特別是被調(diào)查的5所公立醫(yī)院均已建立由學(xué)科帶頭人、高級技術(shù)骨干、中級技術(shù)骨干和基本技術(shù)隊伍組成,結(jié)構(gòu)合理、比例恰當(dāng)?shù)娜瞬盘蓐?而7所民營醫(yī)院中級以上技術(shù)骨干的總和,尚不足一所公立醫(yī)院擁有的技術(shù)人才。

(2)病床規(guī)模。調(diào)查顯示,公立綜合醫(yī)院的病床規(guī)模平均為436張,相當(dāng)于民營綜合醫(yī)院平均49床的8.9倍,公立專科醫(yī)院的病床規(guī)模平均為287張,相當(dāng)于民營專科醫(yī)院平均122張的2.4倍;特別是5所公立醫(yī)院普遍建立了由市級重點學(xué)科、市級重點專科、院級特色專科和基礎(chǔ)學(xué)科組成的分支學(xué)科體系,服務(wù)功能齊全,具有對各類社會群體提供全方位服務(wù)的能力。而7所民營醫(yī)院普遍未形成比較完整的學(xué)科體系,服務(wù)范圍局限性較大。

(3)凈資產(chǎn)總額。調(diào)查顯示,公立綜合醫(yī)院的凈資產(chǎn)總額平均為16268.2萬元,相當(dāng)于民營綜合醫(yī)院平均445.7萬元的36.5倍;公立專科醫(yī)院的凈資產(chǎn)總額平均為5328.1萬元,相當(dāng)于民營專科醫(yī)院平均1121.1萬元的4.8倍。

2.業(yè)務(wù)工作

2002年度,被調(diào)查的3所公立綜合醫(yī)院平均入院病人為12043人次,出院病人為11984人次,門急診量為323332人次,分別是被調(diào)查的3所民營綜合醫(yī)院的729人次、705人次和38905人次的16.5倍、17倍和8.3倍。2所公立專科醫(yī)院平均入院病人為3609人次,出院病人為3571人次,門急診量為172007人次,分別是被調(diào)查的4所民營專科醫(yī)院1540人次、1514人次和19987人次的2.3倍、2.4倍和8.6倍。由此可見,目前醫(yī)療市場上公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面基本尚未改變。

3.收費標(biāo)準(zhǔn)比較

“收費價格放開”是醫(yī)院分類管理政策給予營利性醫(yī)院的唯一比較明確的優(yōu)惠措施。但是調(diào)查顯示,由于社會公眾已習(xí)慣于將醫(yī)院視作“社會福利性公益事業(yè)”,包括政府有關(guān)職能部門的觀念也仍未轉(zhuǎn)變,營利性醫(yī)院實行“價格放開”不僅難脫“亂收費”的嫌疑,而且無疑是主動脫離市場的“自殺”行為。因此,目前被定為營利性的民營醫(yī)院,不僅尚無一家敢于實行“價格放開”,而且為了與公立醫(yī)院爭奪市場,絕大部分采用降低收費標(biāo)準(zhǔn)來吸引患者。其中每門診人次費、住院病人床日費用、出院者人均住院費及高血壓腦梗塞等單病種費用,民營醫(yī)院都低于公立醫(yī)院。

4.公立醫(yī)院不包括財政補貼)

調(diào)查顯示,目前醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況公立醫(yī)院明顯好于民營醫(yī)院,綜合醫(yī)院又好于專科醫(yī)院。

目前,公立醫(yī)院憑借長期經(jīng)營中形成的優(yōu)勢和規(guī)模效應(yīng),在社會醫(yī)療消費總量中,仍占有90%以上的份額,而民營醫(yī)院多數(shù)仍處于“小打小鬧”的狀況。2002年度3所公立綜合醫(yī)院的最高業(yè)務(wù)收入達(dá)到1.7億元以上,平均達(dá)到1.3億多元,3所民營綜合醫(yī)院最高業(yè)務(wù)收入僅600余萬元,平均不足500萬元,公立綜合醫(yī)院的年業(yè)務(wù)收入超過民營綜合醫(yī)院26.8倍。2所公立專科醫(yī)院與4所民營專科醫(yī)院相比,兩者也相差3.51倍。

在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)支出方面,盡管民營醫(yī)院普遍采取精簡機構(gòu)、精簡人員等積極措施,努力降低運營成本,但年支出占年收入的比例仍高于公立醫(yī)院,最根本的原因是:(1)已經(jīng)實行的職工平均月工資超960元需繳納33%的企業(yè)所得稅,約占民營醫(yī)院總收入的2.51%~7.71%,平均為4.75%;(2)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的“醫(yī)療責(zé)任保險”費用和醫(yī)療廣告費,約占民營醫(yī)院年收入的6%~10%;(3)民營醫(yī)院擔(dān)負(fù)的各類社會公益義務(wù)的支出約占年收入的1%以上,其中康寧醫(yī)院的年支出達(dá)56.12萬元,占年收入的3.76%.公立醫(yī)院的公益性服務(wù)支出已從財政補貼中得到補償,民營醫(yī)院卻至今得不到應(yīng)有的補償。

在醫(yī)院稅前結(jié)余方面,公立綜合醫(yī)院超過民營醫(yī)院近44倍,公立專科醫(yī)院超過民營專科醫(yī)院36倍以上。

5.醫(yī)院稅費負(fù)擔(dān)預(yù)測

由于目前國家相關(guān)稅法中尚無有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)稅費的專項規(guī)定,營利性醫(yī)院免稅期滿后,稅務(wù)部門將比照服務(wù)性企業(yè)向營利性醫(yī)院征稅。由此,營利性醫(yī)院將面對營業(yè)稅、城市維護(hù)建設(shè)稅、教育費附加、義務(wù)兵優(yōu)撫費、水利水電建設(shè)基金、地方養(yǎng)老基金、超960元工資部分的企業(yè)所得稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅、印花稅和企業(yè)所得稅等10多項稅費負(fù)擔(dān)。本次調(diào)研僅對其中6項主要稅費進(jìn)行了預(yù)測,包括營業(yè)稅(業(yè)務(wù)收入的5%)、城市維護(hù)建設(shè)稅(營業(yè)稅的7%)、教育費附加(營業(yè)稅的4%)、水利水電建設(shè)基金(總收入的1‰)、地方養(yǎng)老基金(總收入的5‰)、工資超960元的33%企業(yè)所得稅。結(jié)果顯示,6項稅費已占營利性醫(yī)院總收入的10.11%,而民營綜合醫(yī)院的年結(jié)余只占總收入的14%,民營專科醫(yī)院的年結(jié)余僅占總收入的1.32%,兩者平均為7.66%,稅收比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了結(jié)余的比例。

6.醫(yī)院稅費負(fù)擔(dān)能力分析

調(diào)查顯示,目前公立醫(yī)院每年雖有一定的收支結(jié)余,但只夠用于發(fā)展業(yè)務(wù)、增置設(shè)備;民營醫(yī)院尚未擺脫“生存問題”,如發(fā)生巨額稅費,則至少有70%以上的醫(yī)院無法生存(見表4)。

三、討論和建議

1.調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前政府對營利性醫(yī)院實施的稅收政策,存在諸多無法可依、與理不通、與情不符的問題,需要進(jìn)行深入研究和商榷。主要反映在以下方面:

(1)由于營利性醫(yī)院是新事物,國家現(xiàn)行稅法和相關(guān)法律均無醫(yī)院納稅的規(guī)定,同時,迄今為止最高政府機構(gòu)———國務(wù)院也未頒布營利性醫(yī)院如何納稅的具體行政法規(guī)。因此,目前稅務(wù)部門決定參照服務(wù)性企業(yè)征收營利性醫(yī)院各項稅收,無法律依據(jù),不符合法律程序。

(2)營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的劃分,不盡符合我國目前的國情。當(dāng)前我國尚處在社會主義初級階段,人民群眾對醫(yī)療消費的經(jīng)濟(jì)承受能力還較差,因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象普遍存在,尚無條件實行醫(yī)療價格的放開,無論何類醫(yī)院都還較難擺脫“政府實施一定社會公共福利”的義務(wù),也就無法實現(xiàn)真正意義上的營利。此外,在社會主義初級階段,政府由于財力的制約,衛(wèi)生投入雖逐年增加,但尚無包辦衛(wèi)生事業(yè)的能力。公立醫(yī)院為了維持自身的生存和發(fā)展,積極利用自身的資源和優(yōu)勢,努力追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化。本次調(diào)查的結(jié)果顯示,公立醫(yī)院的年人均收益比民營醫(yī)院高出5.57萬元(39.8%),如以收支結(jié)余作標(biāo)準(zhǔn),真正營利的是公立醫(yī)院。因此,筆者認(rèn)為目前溫州市的民營醫(yī)院只是實行了企業(yè)化管理,民營醫(yī)院與公立醫(yī)院只存在經(jīng)營性和非經(jīng)營性之分,不存在營利性與非營利性的區(qū)別。

(3)現(xiàn)行稅收政策的應(yīng)納稅費超越營利性醫(yī)院的實際承擔(dān)能力。調(diào)查顯示,目前溫州市公立醫(yī)院稅前收支結(jié)余占收入的比例為16.8%,民營醫(yī)院為7.7%,但是,僅以現(xiàn)行稅收政策規(guī)定的六項主要稅費測算,其中公立醫(yī)院應(yīng)納稅費占收入的比例為12.4%,民營醫(yī)院為10.1%.據(jù)此,如各項稅費全面發(fā)生,現(xiàn)存民營醫(yī)院將因巨額虧損而無法生存,同時也使公立醫(yī)院對改制望而卻步。

(4)現(xiàn)行稅費政策的稅種設(shè)置不盡合理,未能體現(xiàn)醫(yī)療單位的特殊性和實際情況。例如,現(xiàn)行稅收政策規(guī)定,營利性醫(yī)院職工工資(含獎金等)超960元(浙江省標(biāo)準(zhǔn))上限的部分,比照服務(wù)性企業(yè)先由醫(yī)院按33%稅率繳納企業(yè)所得稅,再由個人繳納個人所得稅,僅此一項就占了民營醫(yī)院稅費的39.8%.醫(yī)療單位是知識密集型的高科技、高風(fēng)險產(chǎn)業(yè),對從業(yè)人員的素質(zhì)有著較高的要求,職工隊伍中各類技術(shù)人員占75%以上,與以普通員工為主體、從事簡單勞動的服務(wù)性企業(yè)有著本質(zhì)的區(qū)別。現(xiàn)行稅收政策不加區(qū)分地采用簡單的“比照”方法,造成的結(jié)果是民營醫(yī)院被迫降低工資標(biāo)準(zhǔn)(目前民營醫(yī)院的平均工資比公立醫(yī)院低40.27%),致使人才引不進(jìn)、留不住,技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量無法提高。

此外,民營醫(yī)院在依法繳納了職工養(yǎng)老金后,還需重復(fù)繳納地方養(yǎng)老基金;衛(wèi)生和教育同為社會“公益性事業(yè)”,民營醫(yī)院卻需向教育事業(yè)繳納“教育費附加”等等。

2.黨的十六屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》(簡稱《決定》),從我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略高度,進(jìn)一步明確了民營經(jīng)濟(jì)在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體系中的戰(zhàn)略地位,并強調(diào)了要“清理和修訂限制非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展的法律法規(guī)和政策,消除體制性障礙”,同時,還規(guī)定了“非公有制企業(yè)在投融資、稅收、土地使用和對外貿(mào)易等方面,與其他企業(yè)享受同等待遇”等優(yōu)惠政策。但是,對營利性醫(yī)院實施的現(xiàn)行稅收政策,嚴(yán)重制約了民營醫(yī)院的健康發(fā)展,不符合《決定》的精神。據(jù)此,應(yīng)盡快制訂科學(xué)合理、符合實際情況、操作性強的營利性醫(yī)院稅收政策。

(1)要把營利性醫(yī)院與服務(wù)性企業(yè)區(qū)分開來,營利性醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與公立醫(yī)院一樣,同屬“政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”,服從衛(wèi)生行業(yè)管理,承擔(dān)社會公共衛(wèi)生義務(wù)。

(2)在人民群眾對醫(yī)療消費的經(jīng)濟(jì)承受能力尚有較大局限的社會主義初級階段,衛(wèi)生改革的根本目標(biāo)就是要以較低廉的價格,為人民群眾提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù),不宜正面鼓勵醫(yī)療單位以“營利”為目的,同時也不利于消除群眾的誤解。為此,建議將“營利性”醫(yī)院改為“經(jīng)營性”醫(yī)院,凡定為經(jīng)營性的醫(yī)院均應(yīng)根據(jù)新訂的稅收政策照章納稅,非經(jīng)營性的醫(yī)院免繳稅收。

(3)作為知識密集型的高科技、高風(fēng)險產(chǎn)業(yè),醫(yī)院從創(chuàng)辦到形成一定的服務(wù)能力,必須要有較長的原始資本積累過程,特別是在軟件建設(shè)方面更需較長的周期,因此,新制訂的稅收政策應(yīng)適當(dāng)放寬新辦營利性醫(yī)院的“免稅期限”,建議從現(xiàn)行的3年放寬至5年。

(4)新制訂的稅收政策,應(yīng)當(dāng)充分考慮營利性醫(yī)院的實際稅負(fù)能力,使?fàn)I利性醫(yī)院在承擔(dān)納稅義務(wù)后,不僅具有繼續(xù)再生產(chǎn)的能力,而且使投資者也能取得合理合法的回報。據(jù)此,建議將稅負(fù)總量控制在占收入的5%左右。

(5)為了有效控制稅負(fù)總量,必須適度精簡稅項、降低稅率。目前,營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的根本差別突出反映在經(jīng)濟(jì)收益的分配上,非營利性醫(yī)院的盈余只能用于醫(yī)院的發(fā)展,營利性醫(yī)院的盈余允許投資者從中取得合理的回報。據(jù)此,建議新的稅收政策應(yīng)當(dāng)重點強化“所得稅”的征收,放寬其他稅種,取消超工資標(biāo)準(zhǔn)部分的企業(yè)所得稅,為營利性醫(yī)院開展合理的人才競爭創(chuàng)造平等的條件;取消地方養(yǎng)老基金、教育費附加等不甚合理的稅種,減輕稅收負(fù)擔(dān);允許營利性醫(yī)院承擔(dān)社會公益義務(wù)的支出抵扣應(yīng)納稅款,以體現(xiàn)政府購買服務(wù)的政策。

(6)為了保障現(xiàn)有營利性醫(yī)院的生存和發(fā)展,建議在新的稅收政策出臺前,暫停現(xiàn)行政策的執(zhí)行,或者延長營利性醫(yī)院的免稅期限。

摘要:準(zhǔn)確地把握逃稅規(guī)模是對逃稅的經(jīng)濟(jì)影響進(jìn)行分析的前提和基礎(chǔ),本文運用現(xiàn)金比率法對我國自1985年到2002年地下經(jīng)濟(jì)規(guī)模和因地下經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致的逃稅規(guī)模進(jìn)行了測算。同時,還估算了我國地上經(jīng)濟(jì)中存在的逃稅規(guī)模,通過對二者的合并,計算出了我國逃稅的總體規(guī)模。在此基礎(chǔ)上,本文從三個方面著重分析了我國逃稅對整個經(jīng)濟(jì)的影響:一是逃稅對財政收入與GDP的效應(yīng),二是逃稅的資源配置效應(yīng),三是逃稅的收入分配效應(yīng)。最后本文還對我國逃稅的治理提出了若干對策建議。

關(guān)鍵詞:逃稅;地下經(jīng)濟(jì);現(xiàn)金比率法;相關(guān)系數(shù)