全科醫生制度公共政策論文
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（一）我國全科醫生制度構建的現狀
我國于上世紀80年代引進了全科醫生理念并逐步獲得了醫療衛生界的廣泛認同，政府也在積極推行全科醫生制度并將其作為我國醫療衛生體制改革的重點。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）（以下簡稱《意見》）標志著我國“新醫改”的序幕正式拉開。《意見》提出了深化醫藥衛生體制改革的總體目標，即建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，并指出要完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。基本醫療衛生服務需要大量的、以全科醫生為主體的基層醫療衛生服務人員，因此《意見》指出，要建立可持續發展人才保障機制，完善全科醫師任職資格制度，加強全科醫學教育。全科醫生是分級診療模式得以建構的制度基礎，完善的全科醫生制度將為全民提供全面的初級衛生保健服務。如何構建全科醫生制度體系，從目前來看，我國仍采取慣常的做法，即通過政府頒布大量的政策性文件來推行該制度。如國務院于2011年頒布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）（以下簡稱《指導意見》），其進一步明確了全科醫生在分級診療中的核心地位。《指導意見》從政策層面就全科醫生制度的指導思想、基本原則、總體目標、培養制度、執業方式、激勵機制和保障措施等作了總結和部署，但對于全科醫生制度中的許多具體問題并未給出明確答案，而是授權各部委和地方省級政府根據《指導意見》精神作出具體規定。由此說明，《指導意見》是建立全科醫生制度的總動員和宣誓詞，其本身并未就如何建立全科醫生制度給出規范性制度建議。對此，各部委聯合頒布了政策性文件，如《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》、《全科醫生規范化培養標準》、《助理全科醫生培訓標準（試行）》、《全科醫學師資培訓實施意見（試行）》、《中醫類別全科醫生規范化培養標準（試行）》。國務院衛生行政主管部門頒布了《關于開展基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓工作的指導意見（試行）》。各省級人民政府為貫徹國務院和各部委政策性文件精神也頒布了政策落實性文件，如《北京市中醫類別全科醫生規范化培訓標準（試行）》、《河北省人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《重慶市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《山東省人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》等。一些地方政府為貫徹省政府的“實施意見”也頒布了相應的具體“實施意見”，如《廣州市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《滁州市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》、《承德市人民政府關于建立全科醫生制度的實施意見》等。上述政策性文件說明，我國全科醫生制度的制定者是政府，政府通過政策性文件“從上到下”推行全科醫生制度，這是典型的“政策推進型”制度構建模式。眾所周知，公共政策是政府為實現公共利益和公共目標的法制體系之外的決定和行動策略。因此，目前建立我國全科醫生制度的公共政策還處于法制的外圍。
（二）全科醫生制度之公共政策的功能分析
不可否認，通過政策性文件推行全科醫生制度在我國目前醫療衛生體制改革進程中具有一定的優越性。其一，我國全科醫生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的靈活性。盡管全科醫生理念已經引入我國20余年，但制度層面的建設仍然處于探索階段，既需要借鑒世界各國的先進經驗，又需要根據我國實際國情探索制度細微層面的設計。政策富于靈活性，對地方政府實施該制度僅具有宏觀指導作用，地方政府根據文件精神和本地實際再制定具體的實施意見，也符合具體問題具體分析的哲學原理。其二，全科醫生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供了“權力”基礎。全科醫生制度的推行，其首要職責在于政府。政府制定符合社會可行性和組織可行性的公共政策來履行自身職責，也是政府行使國家權力的一種方式。全科醫生制度為全民提供全面的初級衛生保健服務，需要對現行醫療衛生體制進行大幅度改革。例如：將大醫院的優質醫療資源進行“下沉”式調整，建立大量的社區醫療衛生機構，培養大量合格的全科醫生以及建立科學、合理的全科醫生激勵和約束機制等。換言之，只有依靠政府權力才能將該制度推行到基層，也只有政府才能有效調動各方面資源，從而高效和快速地構建此制度。全科醫生制度的政策推進型策略與我國立法者的立法思維有關。改革開放以來，立法總是滯后于改革實踐，“先改革后立法”已成為改革與立法關系的主要思路。也正是在這種“慣行”的立法思路指導下，全科醫生制度作為我國深化醫藥衛生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前推進，而沒有選擇通過立法方式來建構此制度。
二、全科醫生制度之公共政策的法制評說
（一）公共政策不具有法的規范性
法作為事實規律性之集合，是人按照規范去行動而已然實現的活的秩序。規范性是法的核心特征，法的規范性向人們提出了明確的行動規范和指引，告訴人們應該做什么、可以做什么、禁止做什么。法的規范性的內容是當事人之間乃至當事人與國家之間的權利和義務關系，權利是法律保護的合法利益和自由，義務是為實現權利人之權利而由法律所規定的負擔和不利，通過權利和義務來規范當事人之間的法律關系，從而形成規范性的人際關系。規范性還意味著法不是針對一個人、一件事而立的，而是針對一類人、一類事而立并具有反復適用性。而以黨和政府文件為主體的公共政策則不具有規范性。例如《指導意見》是目前建立全科醫生制度的核心政策文件，該文件關于“充分認識建立全科醫生制度的重要性和必要性”，“建立全科醫生制度的指導思想、基本原則和總體目標”部分僅為政策的一種集中的政治宣誓，表明國家將要建立全科醫生這樣一種制度體系，不具有法的規范性和約束性。再比如：全科醫生培養模式的構建在該文件中表述為“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。事實上，這種培養模式在目前推廣起來還有一定的難度，因此，筆者建議，在過渡期內，3年的全科醫生規范化培養可以采用“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式。由此可知，“5＋3”模式僅為“標桿”，是未來培養全科醫生的運作模式，但現在還不適宜。另外，作為替補的兩種培養方式并未到達規范層面，適用的具體方式由各省（區、市）確定。與此類似的還包括全科醫生的執業方式、激勵機制和相關保障措施等。集中的政治宣誓表明了國家建立全科醫生制度的明確態度和構建思路，政策的“精神”通過該文件予以承載并按照行政層級逐級傳達，具體如何領悟政策精神和要求即落實問題，則取決于各省（區、市）。宣誓性有余而規范性缺失，必將使全科醫生制度的落實大打折扣。
（二）公共政策缺乏法制調整公共政策處
在法制的外圍，法律對于公共政策之間的矛盾、沖突甚至違反“法治”精神無法予以調整。公共政策之間的矛盾與沖突只能依靠行政機關通過行政權力予以管控。全科醫生制度的公共政策并非行政機關的抽象行政行為，亦非具體行政行為，其本身并不直接觸及不確定的多數人的利益或者確定的某些人的利益，僅為行政機關內部行政事務的指導性文件，行政法律無法對其進行合法性審查。此外，全科醫生制度之公共政策中的某些提法與現行法律仍存在不一致的地方，其合法性還有待研究。例如《指導意見》明確指出，取得執業資格的全科醫生一般注冊1個執業地點，也可以根據需要多點注冊執業。多點注冊執業是否可行，從《執業醫師法》的規定來看存在一定難度。《執業醫師法》第13條規定，取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊。但問題是我國的衛生行政部門均依照行政層級而設立，不同行政層級的衛生行政部門管轄的行政區域范圍不同，在一個地方的衛生行政部門注冊為執業醫師，則該執業醫師的執業范圍只能是該衛生行政部門管轄的區域范圍，不可能“跨越”到其他行政區域。因此，在注冊時填寫的注冊地點只能是該行政區域的行政名稱，不可能是其他的行政名稱。那么，換一種思路，在一個地方注冊為執業醫師并領取執業證后，再去另一個地方注冊執業醫師，這種做法具有可行性嗎？顯然沒有。因為執業證書管理制度是全國性的，也是統一的。從“新醫改”多點執業的實踐來看，情況也不容樂觀。因此，通過對《執業醫師法》相關法條的解釋可以發現，至少從目前來看，多點執業在法律層面上存在障礙。多點執業的案例表明，當全科醫生制度的某些內容與現行法律發生沖突時，既無法對政策進行合法性審查，又必須維護法律的權威性，由此政策與法律之間內在的緊張關系就非常現實地擺在我們面前。筆者認為，解決的路徑只有一個，就是將全科醫生制度之公共政策法制化。
（三）公共政策的半公開性
弱化了有關公眾健康權保障的內容公共政策是國務院、各部委以及地方人民政府在日常行政管理過程中頒布的具有指導意義的內部文件，不一定對外公示，有些內部機密政策性文件只能在行政機關內部傳閱。盡管公共政策的目標在于公共利益的實現，關乎所有社會成員之利益，全科醫生制度之公共政策性文件，國家層面上的政策性文件基本在官方網站上公示，但地方層面的落實性政策文件是否公示則不統一。落實性政策文件的公示至關重要，地方行政機關是否違反政策而不作為，是否違反政策而亂作為，只有加強公眾監督才能促進行政機關高效行政，然而，公共政策不公示將使這一切失去可能性。此外，從已經公示的全科醫生制度之公共政策來看，全科醫生制度除了全科醫生的培養模式、執業方式、激勵機制和保障措施外，極少涉及公眾健康權保障的內容。健康權包括人權意義上的健康權和一般意義上的健康權，前者涉及國家向公眾提供基本醫療衛生服務的義務，后者涉及醫療衛生服務的質量、可及性與救濟等。在國家向公眾提供基本醫療衛生服務的過程中，公眾健康權如何保障將是值得關注的議題。全科醫生制度帶有濃厚的行政色彩，片面強調全科醫生制度的構建而忽視全科醫生與公眾的基本權利保障，勢必會影響該制度的實際功效。
（四）公共政策缺少法的權威性和效率諸
如公共政策等由非立法機關制定、不能運用國家強制力保證實施的規范，通常被稱為“軟法”。與“軟法”對應的自然是立法機關制定的、能夠依靠國家強制力保證實施的“硬法”，兩者的區別在于能否依靠國家強制力來保證其實施。由于國家政策等“軟法”不具備法律的實施、制裁和救濟機制，因而這類“軟法”在實際運作中缺乏權威性。上文已述及，我國全科醫生制度的構建是通過國務院及各部委的政策性文件下達到地方的，省級政府是構建全科醫生制度的主體，而具體落實國務院及各部委政策性文件精神的權力又取決于省級政府。結果就演變為省級政府制定落實國務院及各部委政策精神的“實施意見”，同時自身也是具體實施構建全科醫生制度的主體，各省都有貫徹國務院及各部委政策精神的權力和義務，因此，各省的“實施意見”不完全相同，都具有地方特色。另外，各省的“實施意見”出臺先后時間也不一致，有些省會城市還有貫徹省政府“實施意見”的具體“實施意見”，政府層級越往下則人、財、物等權威資源越不足，因此，這種建構策略的效率是值得懷疑的。追根溯源可以發現，國務院及各部委沒有通過“立法”的形式來構建全科醫生制度，國家公共政策不具有法律的權威性，缺乏有效監督、效績考核與責任機制，影響社會公平。筆者認為，宣誓性、號召性和鼓勵性等政治意識形態內容可以通過國家政策予以傳達，沒有必要立法；但某種具體制度則不宜通過國家政策這種“軟法”形式來構建，因為缺乏權威性會使制度在構建過程中就“發育不良”，進而影響制度實施的實效。
三、全科醫生制度構建的模式選擇
政策化抑或法制化通過上文分析我們發現，全科醫生制度之公共政策雖然具有靈活性，但與法制相比，弊端仍十分明顯。而如何選取全科醫生制度的構建模式，也不是“非此即彼”式的單項思維。任何一種已經確定要構建的制度形式必須要與該國的基本國情相適應，無視基本國情的現實要求強行以法制的方式推進也許會適得其反。就全科醫生制度構建的實際情況來看，該制度的真正建立需要大量的、經過規范化培訓的全科醫生，而我國的全科醫生數量嚴重不足，按照國務院設定的每萬名城鎮人口配備2名全科醫生的目標，到2015年我國全科醫生總數應達到18．8萬人，而目前具有職業資格的全科醫生卻不到1萬人，僅為國際最低標準的10％。因此，該制度的真正建立還需要有足夠的全科醫生進行規范化培訓的硬件場所和合格的培訓教師，由于各地經濟發展不均衡，政府重視程度不同，因而各省情況差異較大。另外，該制度的真正建立還需要合理規劃并新建完善的社區醫療衛生服務機構、建立科學合理的全科醫生薪酬調整機制和規范化的繼續教育機制以及健全高效的基本醫療衛生保險體系等。
四、總結
總之，全科醫生制度是一個較為復雜的體系性設計，需要多方面具體制度予以配合，缺少任何一項具體制度或任何一項具體制度存在瑕疵，公眾渴望得到全面的、可及性的初級衛生保健服務都將成為空中樓閣。因此，現階段全科醫生制度的公共政策推進具有現實的合理性，但完全依靠公共政策無法構建該制度，必須在總結各地有益經驗的基礎上適時制定我國全科醫生法律制度或者全面修改并完善現行的《執業醫師法》，對全科醫生制度的配套性制度措施以行政法規或部門規章形式予以規范。全科醫生制度從一個由文件組成的公共政策體系逐步演變為一個由規范性法律文件構成的法制體系，將是該制度最終建立并牢牢扎根于我國的必然選擇。
作者：李學成單位：復旦大學
