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【摘要】口腔美學是臨床修復的重要內容，數字化微笑設計技術以口腔美學標準為基本準則，使臨床醫生通過計算機軟件將按特殊要求精確拍攝的照片進行美學分析和設計，操作前就實現精確的美學評估，預測評估修復后美學與功能的效果，并展示給患者，幫助臨床醫生做出合適的臨床決策。將數字微笑設計技術引進口腔美學教學，通過理論學習和實際操作，使學生初步掌握數字化微笑技術的基本原理和流程,并在臨床操作中逐步實施，逐步縮短臨床和實習間差距，為將來臨床工作順利過渡奠定堅實的基礎。在教學實施中總結積累經驗，使口腔美學這門課程的不斷豐富和完善。

【關鍵詞】數字化微笑設計；口腔美學；教學；標準；臨床實習；精準拍攝

1口腔美學教學現狀

2007年以前，國內口腔學術界對口腔美學的態度是謹慎接受、大膽質疑，美學經常代表著與“健康”和“功能”相對立。到2017年短短十年時間，口腔美學已經成為最熱門的一個學術領域，每種治療方案都要考慮美學效果。過去技師只是面對模型，對患者的信息了解甚少，常常憑經驗決定最終的修復體，美學效果是否滿足患者的特定條件和個人美學要求基本上是無法控制的[1-2]。因為美學具有很大的個體差異，在減少由于對修復的不滿意，預測美學效果和預防醫療糾紛等因素導致的患者返工所造成的材料浪費和時間方面，術前美學評估變得越來越重要[3]。與此同時，口腔美學相關材料和技術日漸成熟，國內外差異逐步縮小，這要求每一個臨床醫生在臨床工作中都應該嫻熟的運用這些技術手段，同時也對口腔美學教學提出與時俱進的要求和挑戰。過去傳統教學中，學生按部就班的課間實習和生產實習，只是把口腔美學作為理論選修課進行學習，往往出現了教學和臨床脫節，學生畢業后臨床工作中重新進修學習的現象。在數字化日新月異發展的今天，要求我們的教學發展也要與其緊密結合，良性發展，只有這樣我們才能培養出適合當今中國醫療發展國情的口腔醫生。

2DSD在口腔美學教學中的初步實施

2.1DSD教學基本內容

2.1.133張基本照片拍攝

包括椅位17張照片和影棚13張照片。椅位17張包括：12點位照片，側面照片，側面微笑照片，前牙列照片，前牙特寫照片，小開合照片，前伸合切牙對切牙照片，前牙咬合照片，雙側后牙咬合照片，上頜全牙弓照片，上頜前牙弓照片，下頜全牙弓照片，下頜前牙弓照片，下前牙黑板照片，上前牙黑板照片，前牙偏光鏡照片。影棚13張包括：息止頜位照片，輕微微笑照片，微笑照片，大笑照片，ma音照片、i音照片、s音照片、f音照片、0點位照片、雙側30°照片、雙側60°照片、雙側90°照片、雙側45°微笑照片。

2.1.2基本教學流程

根據口腔審美標準，將根據需要拍攝的照片導入到Apple計算機主題演示軟件中進行美學分析，主要是將口內的黑板照片與微笑照片重疊。生成基于結果數據的虛擬DSD設計，用以創建診斷蠟型（wax-up）、診斷飾面（mock-up），幫助醫生實現精準的術前評估，以便達到醫患共識[4-5]。

2.2DSD美學教學中實施基本步驟

DSD設計-美學效果預覽-美學蠟型-診斷飾面

2.2.1熟練掌握33張照片拍攝

數碼相機設置：調至M檔、手動，調節快門1/125～1/160秒，速度125～1/125，光圈F25，感光度ISO100～500，白平衡。患者的面部與地面平行，相機保持與拍攝區域相同的水平，并拍攝息止頜位、微笑狀態中的正面，半側面和側面照片。在口中使用角鉤和黑色背景板拍攝黑板照片；使用角鉤和側鉤來拍攝口內前部位置和雙側后牙的正中關系照片；使用拉鉤和反光板拍攝上下牙列照片。注意患者不能戴眼鏡，要露出耳朵。上中切牙牙齦乳頭聚焦成假想線。無影棚拍攝要用閃光燈。這33張照片包含有關前牙相關的美學信息、牙齒排列、松弛狀態和微笑狀態下牙齒硬組織和軟組織的形狀和顏色等等的重要個人信息，這也是后期DSD實施的重要依據。

2.2.2將拍攝的照片導入蘋果電腦主題演示軟件，并在面部微笑照片上標記中心線，切割線等。用大笑照片重疊黑板照片，遵循口腔美學的基本原則，并結合以前的測量數據進行定量分析，并模擬效果，征求患者的意見，最后提出醫生和患者達成一致的治療方案。

2.2.3診斷蠟型、硅橡膠導板及診斷飾面的制作

原始模型的基牙制備是根據DSD的美學設計方案進行的，包括適當研磨部分牙齒組織或牙齦邊緣以方便制作診斷蠟型[6-7]。將DSD分析的數據結果提交給技師以制作診斷蠟型。完成后，在口中試戴并詢問患者的意見：如果患者有異議，則根據需要修訂協調；若患者認可，則進入到硅橡膠導板的制作。診斷蠟型可用于唇-牙關系分析、牙齦美學分析等。在模型上制作硅橡膠導板時，一定覆蓋整個基牙和相鄰的牙齒，并用均勻的硅橡膠重體覆蓋住頰側的齦部。注意厚度均勻，以減少變形誤差，3～4min固化后去除。傳統上制造兩個硅橡膠導板，其中一個沿著基牙部位的切緣橫向和縱向剖開，以精確地引導和控制制備量。另一個硅橡膠導板在需修復區域注入臨時冠樹脂材料并就位于患者口內，凝固后去除邊緣多余材料，診斷飾面完成。對于更復雜的病例，診斷飾面可以作為重要參考依據，方便多學科協同工作，最終確定符合患者要求的美學修復計劃。

3DSD美學教學實施中難點與常見問題

3.1教學中讓學生充分了解DSD優勢與不足

3.1.1優勢

（1）醫患溝通方面：美學修復前，診前三分鐘交流能獲得很多重要信息，可基本了解患者的期望值、有無職業和個性特殊需求。對于美學修復來說，最基本的前提是患者的認可[8]。DSD中，讓患者在最初設計美學方案時就積極參與進來，患者先將自己的要求告知醫生，DSD分析后制定出個性化的設計方案，患者可以在視覺上看到修復后設計的美學效果。設計方案敲定后，根據DSD中得出的參數，指導制作診斷蠟型和診斷飾面，把診斷蠟型給患者戴到口內，醫患通過診斷飾面更直觀達成共識。（2）醫技溝通方面：DSD開辟了一個新的美學模式，讓醫生可以指導技師工作。醫生將DSD數據引入設計標尺，并將特定參數發送給技師。與傳統修復制做的診斷蠟型相比，DSD設計后的診斷蠟型具體參數更符合患者的具體美學要求[9]。（3）醫醫溝通方面：對于很多疑難病例都需要跨學科治療。在詢問病史，專科檢查和輔助檢查后，醫生為DSD設計拍攝了數碼照片，并將數據上傳到云端。Keynote軟件強大的功能使這一切成為可能。其他醫生可通過云端查看DSD設計資料，隨時跟進情況，同時將自己的意見也上傳到云端一起完善，達到資源共享，共同討論，實現多學科間會診交流[10-11]。不足：DSD要求醫生在口腔攝影方面接受一定的基礎訓練，否則所拍攝病例的照片難以達到所要求的水平。這就需要醫生不僅要掌握主題軟件，還要具備一定的美學專業知識。另外，DSD主要是針對二維圖片的處理，而診斷蠟型是個三維形態，還是會出現一些誤差。

3.1.2教學中難點及常見問題

單反相機和蘋果電腦的配備是DSD順利實施的必要條件，需要學校的經濟投入。另外，熟練掌握攝影和keynote軟件有一個過程。對于初學者來說有些難度，但DSD是個標準化的過程，只要學生熟練掌握基本流程，按部就班，就能取得很好的修復效果。另外，DSD也是一個系統化化過程，需要全面結合患者的愿望，必要時需要牙周、修復、口內、種植及正畸等多專業合作，才能達到理想的治療效果[12-16]。我們在美學教學中也應正確理解DSD的作用。知道DSD僅是一種輔助手段，依然要將虛擬效果轉移至mock-up再進行調改。尤其是當涉及咬合時，可能會因咬合調整而影響術前設計效果。因此，DSD技術的應用在細節上還有待進一步提升。3D打印、CAD/CAM等技術的運用可省略診斷蠟型制作這一步驟，直接將虛擬效果轉換成修復體。

4展望

口腔美學教學之路很漫長，需要我們幾代口腔人共同努力。我們應該把美學教學落實到實實在在的標準化的流程上，讓學生進入到工作崗位之前就熟悉、了解、掌握這些內容，少走彎路，正如《數字化微笑設計》進入美學教學，相信隨著信息時代的發展，我們的美學教學內容越來越豐富，我們的學生會因為課程的逐步開展拓寬視野，也為將來臨床工作奠定堅實的基礎。當然，我們也要不斷總結完善豐富這一課程內容，使課程更加標準化、流程化，與世界美學的發展逐步接軌。

作者:宋蓉 林樂勛 謝偉麗 任麗萍