霧霾污染防控與健康促進對策淺談
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摘要：通過梳理霧霾污染的發生，分析了霧霾污染對個體生理、心理健康的危害和影響。提出在經濟社會發展領域防控霧霾污染的同時，積極開展環境認知行為干預，并在疾病預防與控制能力建設、健康保險保障、健康保健產業發展等與環境性疾病相關的公共衛生服務領域提出了若干建議。
1霧霾的發生
地球大氣是由干潔大氣（即干空氣）、水汽和懸浮在大氣中的固液態雜質等三個部分組成的[1]。固液態雜質以微粒狀態懸浮在大氣中，包括氣溶膠粒子和污染物質，其中污染物質主要集中在3千米以下的低層大氣中，污染物質由自然過程和人為過程造成。霧霾是人類活動過程中大氣污染物質和內部構成發生變化而出現的氣象現象，能見度低于10千米的空氣普遍渾濁現象被稱為霧霾天氣[2]。霧霾發生范圍與強度受氣候、地理、大氣污染物排放等多重因素影響。大氣污染物排放是霧霾形成和發生的主要因素。霧霾天氣的出現主要原因是PM2.5濃度上升，PM2.5又稱“可入肺顆粒物”，是空氣動力學當量直徑小于或等于2.5微米的細顆粒物的總稱[3]。煙（粉）塵是PM2.5的主要來源。2014年我國工業煙（粉）塵排放量為1456.1萬噸，占全社會煙（塵）排放總量的83.6%[4]。在遭遇霧霾時，有害物質的垂直高度可從地面延升到空中幾千米[5]。高怡等分析了重霧霾過程沙塵氣溶膠傳輸變化[6]，認為冬季華北地區出現的霧霾污染是高空西北氣流傳輸的沙塵（較沙塵暴小很多）與較高背景濃度的人為污染物快速混合的結果，當遇到近地面的南向風或東向風傳輸的水汽后，重霧霾過程隨之出現。另外，王詠梅等采用Kendall-tau和相關分析法研究山西霧霾日數的時空變化特征及其影響因子，認為氣候變暖對霾和煙幕天氣的影響不容置疑[7]。
2霧霾對健康的影響
2.1霧霾對生理健康的影響
英國在1925年發生了一次非常嚴重的霧霾，前后兩個月共造成1.2萬人死亡[8]；20世紀50年代，洛杉磯多次發生光化學煙霧，很多居民因此罹患疾病[9]。吸附在PM2.5上的重金屬元素和有毒有機物是PM2.5毒性的主要來源[10]，也影響人體呼吸系統、心血管系統、免疫系統乃至神經系統等，同時與肺癌的發生也有關系。近期研究結果[11]證實了大顆粒物質（PM）暴露可增加哮喘、慢阻肺和肺癌等呼吸道疾病的致病機理，同時在全球范圍內首次證實細胞自噬行為與霧霾導致的氣道疾病之間的關系。流行病學研究表明，顆粒物的濃度水平與人的呼吸系統和心肺疾病的發病率、死亡率存在著正相關關系，特別是對易感人群、兒童和老人。PM2.5濃度水平每增加10微克/米3，引起缺血性心臟病、慢性阻塞性肺病發病率和肺炎死亡率分別增加2%、3%和4%[12]。PM2.5高濃度暴露對人群急性支氣管和哮喘的患病率影響較大，高濃度顆粒物暴露對兒童呼吸系統疾病如哮喘和支氣管炎影響與內科門診尤為嚴重[13]。邢麟等[14]通過分析冬季受霧霾天氣影響呼吸系統及心血管疾病老年住院患者流行病學特征，認為空氣污染的長期刺激嚴重時可引起肺心病和心血管疾病，老年群體受霧霾污染的空氣在含氧量、氣壓等均呈下降趨勢，容易引起心肌細胞萎縮、心臟泵效率下降，進而導致血管痙攣、心肌負荷加重和心肌供血不足[15]。霧霾污染范圍、程度、毒性物質化學成分構成等諸多因素是急慢性呼吸系統和心血管系統疾病發生和加重的主要原因。慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、大氣污染是由慢性炎癥牽連起來的一個疾病三角關系[16]，而氣溶膠中硫酸鹽、黑炭等顆粒物本身就是致癌物質，同時在顆粒物的表面還能吸附大量的重金屬，對健康危害很大[17]。PM暴露與機體免疫性疾病有關，影響免疫細胞功能的正常發揮和改變細胞反應機制[18]。
2.2霧霾對心理健康的影響
源于人口增長、工業發展、資源能源過度消耗等引發的資源稟賦能力下降、環境承載力減弱等可持續發展問題，以及氣候變暖、水污染、大氣污染等生態環境問題，空氣質量成為環境心理學研究的重點和熱點。霧霾污染在內的大氣污染，影響著個體和群體的健康問題，包括心理、精神等方面的健康狀態。環境心理學研究認為，個體或者群體對空氣污染的知覺主要由生理和心理因素決定，同時受壓力、煩躁、焦慮等因素的影響；應激事件的回憶常常與污染知覺聯系在一起，壓力感越強的人，越可能因為污染而急躁，癥狀表現在情緒困擾與心理健康方面[19]。空氣污染將造成腦的功能下降，自然會影響到人的心理活動、社會行為和對他人的感覺；流行病學研究也顯示出空氣污染等級與精神病院入院標準之間有著緊密的聯系[20]。空氣污染還會增加人們的挫折感，會誘發抑郁、憤怒、焦慮等癥狀發生，甚至出現精神紊亂。按照中醫理論的解釋，人的情緒變化直接影響肝疏泄氣機的功能，氣機不通暢又會影響脾胃功能，所以導致人們出現胸部、肋部飽滿脹痛，沒有食欲，或者進食后總不消化等感覺[21]。霧霾可被視為一種持續性影響公眾身心健康及工作、生活的應激源。人的心理應激反應表現為情緒、情感和行為困擾，如焦慮、憂郁、急躁、易怒、無價值感、解決問題的能力下降等。因此，霧霾應對既涉及生態環境的治理，又涉及公眾心理行為的干預。
3霧霾污染防控策略
3.1經濟社會發展領域干預策略
越來越多的研究和案例表明，霧霾是影響生態環境、危及人類身體健康的主要根源。治理霧霾是一場持久戰，必須將科學、技術、社會管理聯合起來共同應對[22]。為應對霧霾等大氣環境污染嚴峻形勢，我國通過經濟、行政、法律和生態建設等策略治理大氣污染，同時積極參與國際大氣保護行動，同世界各國一道共同維護全球大氣環境安全。
（1）經濟社會領域，采取改革、調控、優化和引導等綜合措施。
通過“供給側”結構性改革，在提高全要素生產率、提升經濟發展質量的同時，發揮經濟領域維系生態環境安全屏障的基礎作用和主體作用，以及社會責任和社會行為。積極促進工業向綠色低碳方向發展，提高第三產業在國民經濟中的比重[23]，實施創新驅動發展戰略、《中國制造2025》國家戰略規劃，發展“互聯網+”新業態，推動高新技術、服務業、環保等產業領域快速發展。根據資源環境承載能力合理布局城鎮化，推進資源節約型和環境友好型社會建設。完善資源稅制改革，優化能源生產和消費結構，降低煤炭消費量、提高天然氣等可再生能源、電力等清潔能源的消費比例，改善城市能源清潔化率等[24]。全面推廣居民用水、氣、電階梯價格等領域改革，大力發展公共交通運輸服務體系，倡導綠色出行、綠色消費方式，推動全民節能減排。
（2）法制環境領域，完善法律、法規、質量和標準等環保法律體系。
2012年2月，國務院新修訂了《環境空氣質量標準》，增加了細顆粒物(PM2.5)監測指標，首次將PM2.5納入空氣質量標準。2013年9月，國務院《大氣污染防治行動計劃》。新修訂的《環境保護法》已于2015年生效實施，新修訂的《大氣污染防治法》于2016年實施，以環境保護法律體系建設為保障，依法依規打擊大氣污染等環境破壞的違法行為，遏制大氣污染加劇的趨勢。
（3）生態建設領域，建設生態文明社會，構建生態安全體系。
學者何愛平等通過“利益—行為—制度—激勵”的理論框架分析提出在經濟主體行為轉變、完善生態文明制度體系、構建生態文明建設激勵機制、協調生態利益與經濟利益等四個方面推進生態文明建設[25]。2015年4月，國家印發了《加快推進生態文明建設的意見》，把保障人體健康作為環境管理體系建設的核心，落實大氣污染防治行動計劃，逐漸消除重污染天氣，切實改善大氣環境質量，同時積極應對氣候變化。
（4）國際合作方面，采取行動共同維護全球大氣生態安全。
我國積極履行《聯合國氣候變化框架公約》，同世界各國一道共同開展全球大氣治理與保護行動，發揮重要角色促成第21屆聯合國氣候變化大會（全球氣候變化巴黎大會，2015）參會國達成了《巴黎協定》。穩步推進清潔發展機制(CleanDevelopmentMechanism，CDM)合作項目，即由發達國家締約方提供額外的資金和技術，在發展中國家締約方實施項目，獲得溫室氣體核證排減量(certificatedemissionreductions，簡稱CERS)來抵減量化減排指標的機制[26]。通過國際多邊談判與合作，旨在提高非化石能源占一次能源消費比例、實施二氧化碳排放峰值控制等行動，保護大氣生態安全，維護人們身體健康，保障經濟社會可持續發展。
3.2公共衛生服務領域干預策略
霧霾污染是經濟社會發展過程不可避免的規律性現象。從國外主要發達國家治理霧霾的成功經驗和我國實施治理霧霾污染及大氣保護行動策略看，治理霧霾必將收到預期效果。霧霾污染預期在未來十數年內仍會不同程度地在中國發生，因而如何從公共衛生的角度應對霧霾天氣顯得尤為重要[27]。在醫療衛生體系由治療為主向預防為主轉變的時期，要在開展霧霾的“認知—行為”干預的同時，從疾病預防與控制、健康保險保障、健康保健產業等三方面同步開展霧霾污染等相關環境性疾病的健康促進工作。
3.2.1公眾應對霧霾的“認知—行為”干預
環境應激理論認為，控制感是一個重要的應激調節變量。如果公眾能夠把握更多有關霧霾的信息，就可以幫助我們預測和有效應對將要發生的情況，這種控制感能夠減輕霧霾帶給人們的應激反應。而應激評估與應對的過程包括初級評價與次級評價。對應激源的評價屬于初級評價，對應對策略的評價屬于次級評價，增強應對策略也是減輕應激反應的有效方法。因此，公眾霧霾應對的策略為：獲知更多的與霧霾有關的知識與信息，掌握霧霾應對的可行的策略，增強控制感及應對能力。人們是否會改變行為來避免污染的影響取決于他們對空氣污染的性質及危險性的看法以及在健康方面的看法[28]。通過“認知—行為”干預，促進社會組織，以及個體、群體健康行為改善，彌補環境健康陷阱，即：不能因為霧霾污染而在認知與行為上被適應，而忽視或輕視環境性疾病的發生風險。環境教育，是使個體或群體、企業等知曉霧霾污染的實質問題是什么，造成的嚴重后果是什么，通過做出什么態度和行為可以增強身體素質抵御霧霾污染傷害，以及遏制污染程度的加重趨勢，因此需進行環境健康促進教育。提倡人們開展適度體育鍛煉、保證充分睡眠、合理膳食、減少吸煙及酗酒等不良行為等，提高健康素質；通過心理素質教育，使得人們具備正確認知霧霾污染的態度，做出積極的社會行為響應。如：實施集中供暖、燃氣供暖、機動車輛油改氣、油電混合動力汽車、電動汽車、垃圾回收利用等，除改善人們生活方式外，對大氣環境的保護和消減霧霾污染也很有必要。提倡人們出行以步行、乘坐公共交通為首選，盡量減少私家車的使用頻率，為霧霾污染治理和大氣保護盡一份力。提倡人們節約利用生活物品，如使用環保購物袋、自帶購物袋等，在生活方式和生活習慣改變上，直接或者間接地為防控霧霾污染和大氣保護做貢獻，進而減少大氣污染對健康危害的程度。在行為干預方面，還可以借鑒生態環境心理學中的先行策略與后繼策略。先行策略如在公共場所做環保宣傳、通過有說服力的消息來改變公眾對環境的態度、通過提示牌、大眾傳媒等讓公眾明白如何做可以是支持環保的；后繼策略如通過獎勵支持有益行為，通過懲罰增加行為代價來減少有害行為、通過對能源消耗的反饋，有效降低能源的消耗等。
3.2.2社會健康保健體系的構建
3.2.2.1重視疾病預防與控制能力建設
圍繞“預防為主”的大衛生格局建設，發揮疾病預防與控制體系在環境性疾病醫療衛生管理工作當中的基礎性功能。從加強人類活動造成嚴重環境污染引起的區域性疾病預防與控制能力考慮，適時修訂《疾病預防控制中心建設標準》（建標127—2009），加大疾病預防控制中心大氣污染病實驗室建設和檢驗檢測儀器設備的政府投入力度，增加環境疾病預防工作性經費預算支出，在硬件設施和經費保障上更好地開展環境疾病預防與控制工作，提升突發公共衛生事件應急處置和實驗室檢測檢驗能力。從重視呼吸系統和心血管系統、免疫系統、神經系統和肺癌等疾病相關的生態學、環境學、心理學和醫學等學科綜合研究與技術運用考慮，加強與科研院所、醫院等機構的合作，設置環境污染類相關檢驗檢疫、疾病預防研究等技術崗位，增加人力資本投入，從技術力量和人員保障上有效地開展環境疾病預防與控制工作，提高技術管理與應用研究指導水平。完善疫情及健康相關因素信息管理系統建設，推進人口健康信息化平臺建設，進行綜合人口健康管理，統籌疾病預防控制、綜合監督等管理，實現人口健康信息數據挖掘和綜合分析[29]，為健康危害因素監測與干預提供基礎性信息源、可靠性數據庫和有效性載體，進而構建與霧霾污染相關的健康教育與健康促進體系。
3.2.2.2完善健康保險保障政策
我國現行的醫療保險體系以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險等三大基本醫療保障構成為主，且保障范圍主要集中到疾病治療領域，缺乏疾病預防、健康保健等方面的保險保障，應研究將霧霾等環境污染健康教育與促進、健康保健等納入政策性保險目錄的可行性與現實必要性。同時，加快發展商業性專業化健康保險業，嘗試第三方購買服務，通過政府、市場、社會等各方互相競爭、監督，協同提升環境性疾病醫療服務質量和效率。研究制定環境污染對人造成的健康危害的經濟與非經濟補償機制，例如：提高因環境污染而引起疾病的醫療報銷比例，實行嚴重霧霾污染天休假或戶外工作健康津貼等。
3.2.2.3積極發展健康保健產業
鼓勵社會資本參與建設、獨資建設和經營霧霾污染等健康教育與健康促進的業務活動，引導“互聯網+”霧霾污染健康教育與健康促進新業態的出現，引導市場化的健康服務業、產業集群出現，優先發展使得人們更健康、健美并延緩衰老或防患疾病于未然的保健產業[30]。在環境性疾病高端醫療服務領域，探索專業化商業健康保險公司同公共醫療衛生機構、私人醫療衛生機構的合作新機制，加快形成公共醫療服務體系為主導，市場化生理與心理服務多維度的健康保健產業發展格局。現階段，我國從維系生態環境安全、維護人們身體健康出發，堅持綠色發展道路，大力推進包括霧霾污染在內的大氣污染治理進程。今后，應繼續完善疾病預防與控制能力建設、健康保健保險、健康保健產業發展等領域的政策機制，發揮公共衛生領域在應對環境性疾病方面的健康促進能力。
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作者：糟艷麗 閻小娟 馬健 單位：天水師范學院/教師教育學院 蘭州大學第二醫院 甘肅省天水市發展和改革委員會
