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摘要：醫療責任強制保險是指依法確立醫療機構及醫務人員的強制投保義務，以分散醫療損害責任的風險，使受害患方的損失及時得以補償的一種責任保險制度。實行醫療責任強制保險制度具有保護患方的合法權益和緩和醫患矛盾、轉移醫療風險和提高醫療科學技術水平、推進保險產品創新和確立保險市場規則、構建多元化的糾紛解決機制、維護醫療秩序和建設和諧社會等功能。建議制定《醫療責任強制保險法》確立和實行醫療責任強制保險制度，對有效解決各種醫療糾紛，深化醫療衛生體制改革，促進新時期法治社會建設將發揮重要的作用。

關鍵詞：醫療糾紛；醫療責任強制保險；轉移醫療風險；《醫療責任強制保險法》；功能

醫療責任強制保險是指依法確立醫療機構及醫務人員的強制投保義務，以分散醫療損害責任的風險，使受害患方的損失及時得以補償的一種保險制度①。依法實行醫療責任強制保險具有很強的社會公益性、理論上的可行性和倫理上的正當性。目前，在美國、英國、德國、日本等保險業發達的國家都確立了醫療責任強制保險制度，對醫療過失賠償問題普遍采用保險的方式解決。醫療責任保險在我國出現于20世紀80年代末，由于受到經濟發展水平、醫事衛生法律制度、醫療責任保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段，還沒有制定統一適用的法律規范。學術界和實務界提出通過立法確立醫療責任強制保險制度和構建完整的醫療保險體系的觀點［1］。2009年12月，我國《侵權責任法》的頒布和實施，推動了醫療損害責任的法制化進程，強化了醫療責任風險轉移的需求，成為醫療責任保險發展的新動力。2014年7月，國家衛生與計劃生育委員會等五部委聯合的《關于加強醫療責任保險工作的意見》，為實行醫療責任強制保險提供了重要的政策支持。據此，我國應當借鑒發達國家和地區先進的立法和實踐經驗，參考實行“交強險”的做法，在全國范圍內推行醫療責任強制保險制度。筆者認為，在新時期實行醫療責任保險并使其成為法定保險，主要有如下五個方面的功能：

一、醫療責任強制保險制度

具有保護患方的合法權益和緩和醫患矛盾的功能由于醫學的專業性、復雜性以及醫患雙方掌握醫療信息不對稱等原因，患者往往處于醫患關系中明顯弱勢的一方。雖然各國在不同的時代對醫療風險的負擔做出不同的制度設計，但醫療風險的直接受害者大多是患者。在診療過程中如果沒有風險意識，缺乏對醫療風險的認知度，一旦發生醫療損害，在醫患雙方無法通過協商解決糾紛時，患方要求醫療機構承擔巨額的賠償責任，就會導致醫療糾紛，造成醫患關系緊張的態勢。依法實行醫療責任強制保險，規定醫療機構及醫務人員的強制投保義務，就可以分散可能引起的各種醫療風險，保護患方的合法權益，緩和醫患矛盾。具體說，醫療責任強制保險制度的此項功能，主要體現在三個方面：第一，實行醫療責任強制保險能夠保障受害患方合法權益得以實現。現代社會構建責任保險制度的基本目的就是給受害人提供全面的救濟。醫療責任保險關系有保險機構、醫方和患方等主體，強制責任保險是將發生的醫療糾紛從醫療機構轉移至保險公司解決，并由保險公司承擔給付賠償金責任，從而實現了醫療機構與患方之間的分離，在醫患之間起到了一種“潤滑劑”的作用。發生醫療損害或其他不利后果時，作為被保險人的醫療機構及醫務人員已經參加了保險，就由承保的保險公司負責賠償。按照醫療責任保險合同由保險公司承擔向患方賠付保險金責任，一方面，能夠保證患方遭受的損害切實得到補償，保障了患方合法權益得以實現，體現了責任保險法律制度保護弱勢一方利益的原則；另一方面，當有些醫療機構缺乏賠付能力或者拒絕賠償時，醫療責任保險可以保證受害患方的利益，使患方順利地從保險公司獲得相應的補償。也就是說，醫療責任保險補償機制能夠保證在發生醫療損害后，患方通過承保的保險公司得到合理的賠償，無需擔心其遭受的醫療損害或不利后果能否獲得賠償的問題。第二，實行醫療責任強制保險能夠給患方迅速、及時地提供救濟。調查顯示，目前我國每年發生的醫療糾紛在100萬起以上，其中70%以上的糾紛無法得到及時解決［2］。

通過實行醫療責任強制保險使患方于損害發生時，由保險公司介入醫患糾紛，一方面，相對于醫療機構提出的糾紛解決意見，患方更易于接受保險公司提出的賠償方案，從而保證了醫療糾紛得以快速、高效的解決；另一方面，由保險公司在保險責任限額范圍內幫助患方迅速、順暢地獲得賠償，從而簡化了醫療糾紛解決的過程，縮短了獲賠的時間，提高了賠付的效率。如果沒有保險公司的賠償金，在患方的損失得不到及時賠償時，就會選擇訴訟途徑來解決醫療糾紛，而采取訴訟程序解決糾紛在任何一個國家都是一個漫長的過程。即使患方的訴求通過訴訟獲得法院判決的支持，有些醫療機構因無力承擔高額的經濟賠償，患方也很難得到足額的賠償金。因此，依法實行醫療責任強制保險制度，醫方就會配合保險公司和患方快速確定損害責任及責任的程度，能夠保證保險公司迅速進行理賠，及時解決醫患糾紛。第三，實行醫療責任強制保險能夠緩和醫患矛盾。發生醫療糾紛后，如果醫患之間產生矛盾，主要有兩種情形：一是醫患之間缺少信任。由于我國推行市場化的醫療衛生體制，醫患之間未能建立良好的溝通機制和相互信任的關系，因互不信任，對賠償數額難以達成一致的意見，從而使醫患矛盾升級和惡化。二是醫療糾紛解決機制存在缺陷。依據《醫療事故處理條例》第46條的規定，采取和解、行政調解、訴訟等方式解決醫患糾紛存在著制度缺陷，不能有效地解決醫療糾紛，使醫患之間的沖突和矛盾加劇。醫療責任保險關系中的醫方作為投保人參加責任保險的目的，不僅是從賠償數額上緩解可能承擔的壓力，還能夠減少或者避免可能發生的醫患矛盾。因此，現代醫療技術和醫學科學的發展，需要構建一個風險分擔制度來化解醫患矛盾，徹底解決醫患關系緊張的局面。這就要求通過立法確立醫療責任強制保險制度，當發生醫療損害等不利后果時，由保險公司代替醫療機構解決醫患糾紛，有利于減少醫方與患者直接對抗和沖突，防止醫患矛盾升級［3］。可以說，依法實行醫療責任強制保險使患方從保險公司得到合理地賠償，能夠緩解日益突出的醫患矛盾。

二、醫療責任強制保險制度

具有轉移醫療風險和提高醫療科學技術水平的功能現代醫療屬于高技術、高風險的領域，醫方即使履行了高度的注意義務，仍有可能發生醫療損害或不利的后果，醫療機構都難以避免因醫療過失或醫療意外等原因給患方造成損害。在臨床上，疾病的確診率為70%左右，相當一部分疾病是無法診斷病因，也無法治愈［4］。這就決定了對高風險行業的醫療責任保險采取強制保險的形式實行醫療責任保險，將醫療責任風險轉移到保險機構承擔，減輕醫方承擔經濟賠償的負擔和執業壓力。筆者認為，依法實行醫療責任強制保險，對轉移醫療風險和提高醫療科學技術水平的作用，主要體現在三個方面：第一，實行醫療責任強制保險能夠轉移醫療風險。醫療風險是指在醫療過程中，因醫療行為引發的，醫療目的之外的，由醫患雙方或者一方承擔的不確定后果的可能性。根據醫療風險發生的形態，可分為醫療損害、醫療意外、并發癥以及后遺癥等風險［5］。因為患者個體的差異性、疾病的復雜性和醫學科學的局限性等因素決定了醫療行業是一個高風險的行業。如果發生醫療損害或不利后果，一味地要求醫療機構承擔賠償責任，醫方為了避免執業風險可能會采取“防御性醫療行為”，就會阻礙醫學科學的進步和發展［6］。目前，世界各國普遍采用醫療責任保險轉移醫療行業的風險，平衡醫患之間的利益，緩和醫患之間的矛盾。在我國建立和推行醫療風險的轉移機制具有很強的緊迫性和現實性。因此，實行醫療責任強制保險對可能發生的醫療風險，由保險機構、醫方和患方共同承擔，對轉移醫療風險和避免不必要的訴訟具有積極的作用。第二，實行醫療責任強制保險能夠強化對醫方的監督和管理。發達國家和地區的醫療責任保險是每個醫務人員必須參加的常規性保險。對于那些責任心不強或者多次發生醫療損害的醫務人員，保險公司會逐年增加保險費或者不予承保，使其無法正常執業。

為了降低醫療風險和減少賠付，一方面，保險公司在與醫方簽訂保險合同之前，就會派出專業人員對醫療機構可能存在的風險進行評估，對存在的問題提出整改意見，要求醫方在施行醫療行為時履行高度的注意義務；另一方面，保險公司作為醫療責任保險的最終承擔者和保險金的支付者，必然會加強對醫療機構的監督，要求醫方在客觀上必須提供優質的醫療服務，督促醫療機構對其醫務人員提出更加嚴苛的要求。因此，依法實行醫療責任保險強化對醫療機構及其醫務人員的監督和管理，使其專心于提供高質量的醫療服務，防止和避免醫療損害糾紛的發生具有重要的功效。第三，實行醫療責任強制保險能夠促進醫療科學技術水平的提高。在實踐中，一旦發生醫療損害或者不利的后果，就要求醫療機構對造成的風險進行補償，醫療機構就難以對新的醫療方法進行創新，會阻礙醫學科學的進步和發展。而醫療責任強制保險除了賠償功能之外，還能夠保證醫療機構擺脫糾紛的困擾，從而使醫療機構及其醫務人員專心投入醫療質量的管理和醫療技術水平的提高。具體說，依法實行醫療責任強制保險，一方面，使醫療風險得以轉移和分散，加強承保的保險機構對醫方進行監督和管理，推動其進一步完善管理制度，促使醫務人員提高責任心，使其敢于大膽嘗試新的醫療技術和方法，推進醫療技術的創新和進步；另一方面，將醫療糾紛從醫療機構轉移到保險公司負責解決，可以消除醫療機構承擔不必要賠償責任的擔憂，使得醫務人員在診療病癥時專心于醫療技術的研究和創新，有助于提高醫療行業的水平和推動醫學科學的發展。

三、醫療責任強制保險制度

具有推進保險產品的創新和確立保險市場規則的功能醫療責任保險已經發展成為西方發達國家職業責任保險中最主要的保險產品。在我國各地政府的積極推動下①，各類保險公司先后開展了醫療責任保險業務，但這種保險產品在市場上的推廣并不理想。因為按照《保險法》的規定，對醫療責任保險適用自愿保險原則，即采取自愿投保的模式，在實踐中沒能發揮出其應有的制度性作用②。從我國現階段經濟發展狀況及現實需求看，對公立的醫療機構實行醫療責任保險符合強制責任保險的一般要求③。筆者認為，依法推進醫療責任保險產品的創新，科學合理的規定保險費率的厘定標準，規范醫療責任保險市場，使我國的醫療責任保險制度在社會生活中切實發揮作用，應當解決好如下三個方面問題：第一，實行醫療責任強制保險應當擴大被保險人和保險產品的范圍。由于醫療責任保險合同是由保險公司與醫方通過協商合作開展和確定的，因而各國保險公司對醫療保險合同的主體、保險范圍、保險條款及保險單格式都沒有做出統一的規定。因此，實行醫療責任強制保險應當明確規定兩個方面的問題：其一，應當擴大被保險人的范圍。發達國家醫療責任保險的投保人既包括醫療機構，也包括醫務人員。例如，美國的醫療責任保險實行醫療機構與執業醫師責任保險相結合的模式，投保主體廣泛，一旦發生醫療損害事件，由醫療評審與監督委員會調解，調解不成可以通過訴訟確定過錯與責任，并由保險公司支付賠償金［7］。我國的醫療機構大多屬于公益性質，醫療責任保險的投保人僅限于醫療機構。為了開拓醫療責任保險市場，平衡各方主體的利益，應當借鑒美國的醫療責任保險模式，擴大被保險人的范圍，在醫療保險責任中明確規定醫療機構和醫務人員必須共同參保的法律規則。其二，應當擴大醫療責任保險的范圍。為了滿足醫療責任保險多元化的需求，給被保險人和患方提供全面的救濟，應當將醫療責任保險業務的范圍擴展到包括醫療過失責任保險、醫療意外責任保險、藥物不良反應責任保險、缺陷醫療產品損害責任保險、醫療機構場所安全責任保險、醫務人員人身傷害責任保險、醫療機構財產損失保險及醫療精神損害賠償責任保險等各種綜合性責任保險，并根據不同的保險產品設計保險合同的條款。

依法實行醫療責任強制保險必須要改革保險機構只是承保財產保險或人身保險業務的狀況，應當擴展和豐富保險產品的類型，推動保險市場的全面發展。第二，實行醫療責任強制保險應當科學厘定保險費率的標準。保險費率是根據保險標的危險程度、損失概率、責任范圍、保險期限和保險費用等因素進行計算的一種精算方法。醫療風險具有很強的專業性，如果保險公司沒有切實掌握作為投保人的醫療機構存在的各種醫療風險，就很難提供準確反映醫療風險發生概率的保險費率。例如，美國的醫療責任保險費率是根據醫師的專業不同、醫療風險的大小不同，設立不同的保險費率。目前，我國采取粗放的保險費率厘定方法，導致醫療機構的參保率低，醫療責任保險無法發揮“大數法則”的作用①。我國實行醫療責任強制保險的目的就在于保證“大數法則”得以滿足，這就要求根據醫療機構的技術水平，對不同的科室、不同的手術類型采取科學的分類，準確厘定差別費率；根據醫療機構的級別、年診療量、病床使用天數等因素合理厘定分級費率；根據不同的保險產品設計切實可行的醫療責任保險單，實現保險費率與執業風險系數對等的差別費率，以發揮保險價格在保險市場上的作用。筆者認為，保險公司只有科學厘定投保費率，合理制定并適時調整責任限額水平，嚴格遵循“不虧損不盈利”原則或“保本微利”原則，才能使醫療責任強制保險在社會生活中發揮作用②。第三，實行醫療責任強制保險應當選擇相互保險組織模式。各國對醫療責任保險的組織模式主要采取商業保險、相互保險和社會保險等組織模式。其中相互保險組織模式是指醫療機構既作為保險組織的成員，又作為被保險人的非營利性保險組織［8］。醫療責任相互保險具有提供彈性保險計劃、風險控制能力強、多功能法律服務以及低成本運作的特點，能夠較好的轉移醫療風險，使遭受醫療損害的患方都能夠及時獲得保險金補償。亦即公立的醫療機構依法參加相互保險后，遭受醫療損害或其他不利后果的患方，依據保險合同的約定可以直接向相互保險公司索賠。筆者認為，在商業保險以營利為目標，保險公司一般不愿承保具有高賠付率的醫療責任保險，而社會保險又難以滿足和保護受害患方權益的情況下，各地根據實際情況及積累的實踐經驗，采取醫療責任相互保險的模式，以行政區劃為單位由醫療機構出資建立互助型的保險公司推行醫療責任保險，對建立和實行醫療責任強制保險具有重要的促進作用。

四、醫療責任強制保險制度

具有構建多元化糾紛解決機制的功能醫療責任強制保險作為構建和推廣醫療糾紛解決機制重要的配套措施，對公立的醫療機構實行醫療責任強制保險，為高效化解醫患糾紛將產生重要的功效。但是，僅有完善的醫療責任保險制度是不夠的，還需要建立相應的糾紛解決機制。保險公司作為營利機構，在直接介入醫患糾紛解決的動力不足的情況下，導致保險理賠與醫療糾紛解決程序的脫節，就會影響醫方的投保意愿。為了高效解決醫療糾紛，在糾紛解決機制中設置保險理賠與糾紛解決機制有機銜接的法律規則，使醫療責任保險在糾紛解決機制中發揮作用。筆者認為，依法實行醫療責任強制保險對建立和發展多元化糾紛解決機制，主要有兩個方面的作用：第一，實行醫療責任強制保險能夠促進非訴訟糾紛解決機制的發展。從世界各國的整體情況看，盡管醫療糾紛訴訟不斷增長，但實際上以協商、調解等方式解決的仍占絕大多數，訴訟中患方勝訴的比例也并不高［9］。因此，西方發達國家主要是運用非訴訟的方式解決醫療糾紛。如美國建立的醫療糾紛評審與監督委員會、德國設置的醫療事故調解處以及新加坡成立的調解中心，為高效、公正的解決醫療糾紛，緩和醫患矛盾起到了良好的促進作用。我國民間調解的延續和發展形式，曾經在糾紛化解方面起到十分重要的作用，被譽為“東方經驗”［10］。為了調動和發揮民間調解組織的力量，一些地方政府建立的醫療糾紛第三方調解機構推行醫療責任強制保險，由承保的保險公司和第三方調解組織共同負責醫療糾紛調解的機制，對緩和醫患矛盾、化解醫療糾紛取得了很好的社會效果①。實踐表明，醫療糾紛調解制度和醫療責任保險制度需要彼此依存、相互促進［11］。可以說，基于醫療責任強制保險，高效、合理地解決各種醫療糾紛，極大地推動了作為調解法的非訴訟糾紛解決機制的形成和發展。第二，實行醫療責任強制保險能夠推動多元化醫療糾紛解決機制的構建。醫療糾紛的成因復雜及類型多樣，當事人的訴求多元化決定了醫療糾紛處理方式的多元化［12］。由于多元化的糾紛解決機制是由訴訟與非訴訟程序共同構成的，應當遵循醫療糾紛解決與醫療損害救濟并重的理念。發達國家和地區高度重視構建各種糾紛解決途徑之間的互補機制，都采取立法或司法判例的方式確認醫療糾紛多元化的解決機制，以配合保險機構推行醫療責任保險。在實踐中，采用第三方機構調解方式解決醫療糾紛較好的彌補了現行法規存在的制度缺陷和不足，但不可忽視協商、行政調解、仲裁、訴訟等糾紛解決制度的作用。為了全面實現和推進《中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》指出的“完善調解、仲裁、行政裁決、行政復議、訴訟等有機銜接、相互協調的多元化糾紛解決機制”的這一總目標，使各種非訴訟糾紛解決方式與訴訟程序之間進行有機的銜接，以推行醫療責任保險制度構建多元化的糾紛解決機制。筆者認為，我國實行的醫療責任強制保險制度是構建第三方調解優先與協商和解、行政調解、仲裁等非訴訟糾紛解決機制相結合，以訴訟裁判作為最終保障的多元化醫療糾紛解決機制的重要保障［13］。

五、醫療責任強制保險制度

具有維護正常的醫療秩序和建設和諧社會的功能隨著醫療機構業務量的增加，醫療糾紛呈上升趨勢，醫患關系異常緊張，涉醫刑事案件頻發，不僅影響了醫療機構的正常工作秩序，還直接損害了民眾對醫療機構的信賴利益，成為影響社會穩定的因素。目前，醫療行業成為一個高度危險的職業，有些地方的醫療機構采取了相關的防范措施。例如，遼寧省沈陽市有27家醫院聘請警察當副院長，加強治安防范，目的在于“指導醫院處置醫患糾紛”［14］。發達國家和地區的經驗表明，醫療責任強制保險作為一種緩解醫患矛盾有效的制度安排，對醫療風險的轉移和醫患糾紛的高效解決發揮了重要的作用。我國應當借鑒國外先進的醫療糾紛解決機制，依法實行醫療責任強制保險，高效解決各種醫療糾紛，發揮維護正常的醫療秩序，推進和諧社會建設的功效。第一，實行醫療責任強制保險能夠維護正常的醫療秩序。無論是采取醫患協商、行政調解、第三方調解、訴訟裁判，或者建立醫警制、強化刑事處罰等措施，醫療糾紛的增長及涉醫刑事案件頻發的態勢并沒有得以緩解，總體社會效果并不理想。我國現行的法律法規及相關的司法解釋未能發揮維護醫療機構正常工作秩序的作用。在發生醫患糾紛后，患方往往會采取圍堵醫療機構、擺花圈、設靈堂等手段逼迫醫方答應其提出的賠償要求，使正常的醫療秩序難以維持［15］。為了維護穩定的需要，一些醫療機構采取自行賠償的方式，出現了“職業醫鬧”的現象，侵害了醫療機構的合法權益。依法實行醫療責任強制保險制度，一方面，保險公司的賠付使患方的損害及時得到補償，能夠緩解醫患矛盾，減少醫療糾紛的發生。目前，美國的醫療責任保險理賠率在80%以上，而醫療糾紛發生率僅為7%，其原因主要是醫務人員都參加了醫療責任保險，一旦出現醫療損害或不利的后果，保險公司就會及時介入，承擔經濟賠償的責任［16］；另一方面，由中立的第三方調解機構主動介入，將醫療糾紛的處理轉移至醫療機構之外，使保險公司與調解組織之間形成有機的結合，依據相關的法律法規進行合情、合理的調解和理賠，能夠預防和化解醫患矛盾，保障正常的醫療秩序。第二，實行醫療責任強制保險能夠推進和諧社會的建設。縱觀世界各國凡是醫患關系和諧的國家均采取醫療責任強制保險制度。

通過醫療責任保險和侵權責任法的融合，既完善和發展了侵權法理論，又解決了醫患糾紛的難題［17］。根據《侵權責任法》第54條的規定，對醫療損害責任實行過錯責任原則，為醫療科學技術的發展創造了條件。但是，就非醫療過錯導致的不利后果，如疾病的自然歸轉、患者個體差異、并發癥等醫療意外難以控制的醫療損害和不利后果，因為不存在醫療過錯而無須承擔責任，而由患方自己承擔這種損害后果，就顯得極為不公。因此，在患方因非醫療過錯遭受損害的情況下，需要一種法律機制平衡和協調患方權益保護與醫學發展之間的關系，這種法律機制就是醫療責任強制保險制度。即采取強制保險的方式將醫療風險與患方遭受的損失分散于社會，由保險公司承擔賠償責任，使患方得到相應的補償，對現行法律法規無法解決的醫療糾紛，提供一種全新的救濟途徑。因此，依法實行強制保險制度來分散醫療風險，在保險機構、醫方以及患方的權益保護之間作出一種協調和平衡，對緩和醫患矛盾，保證社會的穩定以及建設和諧社會將發揮重要的作用。綜上，醫療責任強制保險是現代社會分散醫療風險和化解醫患糾紛最有效的一種責任分擔制度。在實踐中，推行醫療責任強制保險制度，既能夠保障受害患方的合法權益得以實現，體現責任保險法律制度維護弱勢一方利益的原則，又能夠保護醫方的合法權益，體現責任保險法律制度特有的保障社會公共利益原則。因此，全面實行醫療責任強制保險制度對推進新時期法治社會、和諧社會的建設具有非常重要的作用。筆者建議，在我國實行醫療責任強制保險制度，應當解決兩個方面的問題：其一，通過制定專門法律規范確立醫療責任強制保險制度。發達國家和地區高度重視醫療衛生立法工作，一般采取立法主導模式確立醫療責任強制保險制度①。為了建立和推行醫療責任強制保險制度，高效、合理地解決醫患糾紛，保障醫療責任保險市場的健康發展，建議最高立法機關制定專門立法明確規定各級公立的醫療機構參加醫療責任保險，使這種保險成為法定保險。亦即建議最高立法機關制定一部全國統一適用的《醫療責任強制保險法》，科學嚴謹地規范醫療責任強制保險的投保原則和基本制度，為在全國范圍內推行醫療責任保險提供切實可行的法律依據。其二，加大宣傳醫療責任強制保險制度。為了全面實行醫療責任保險制度，實現醫療機構賠償風險的社會化分擔，通過新聞媒體等各種渠道和方式，大力開展醫療責任保險及醫療糾紛解決機制的宣傳活動，使更多的醫療機構及其醫務人員、廣大民眾增強對醫療責任保險的認識；通過宣傳教育使其了解保險公司在醫療糾紛解決中的作用，為全面推行醫療責任強制保險提供一個良好的社會環境。

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作者：艾爾肯 單位：遼寧師范大學法學院