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[摘要]對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)不統(tǒng)一，造成了健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的混亂，這不僅不能正確反映商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r，而且為專(zhuān)家學(xué)者的學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供了不實(shí)信息。根據(jù)各國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)分析，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定義為：以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義問(wèn)題

目前，我國(guó)各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)不統(tǒng)一，是在健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所遇到的普遍問(wèn)題。對(duì)于哪些險(xiǎn)種應(yīng)該納入健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的精算和形態(tài)與壽險(xiǎn)相似，不是健康保險(xiǎn)，不需按健康保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類(lèi)似，只包括一年期及一年期以下的險(xiǎn)種，長(zhǎng)期險(xiǎn)不是健康保險(xiǎn)；還有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)只包括可單獨(dú)銷(xiāo)售的主險(xiǎn)，附加醫(yī)療險(xiǎn)種不是健康保險(xiǎn)……以上各保險(xiǎn)公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見(jiàn)表1）

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站提供的2001年的保險(xiǎn)費(fèi)收入比2000年下降了4個(gè)億，而各保險(xiǎn)公司的事實(shí)卻是健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長(zhǎng)，如中國(guó)人壽2000年較上年增長(zhǎng)55％；太平洋人壽2000年較上年增長(zhǎng)90％，2001年較上年增長(zhǎng)158％；泰康人壽2000年較上年增長(zhǎng)97％，2001年較上年增長(zhǎng)98％；友邦2000年較上年增長(zhǎng)115％，2001年較上年增長(zhǎng)63％。

字串5

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，保監(jiān)會(huì)亦沒(méi)有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)送制度。

為了準(zhǔn)確客觀地反映我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對(duì)部分國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)建議。字串5

二、部分國(guó)家健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)分析

字串6

1.德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司是一家專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，該公司的險(xiǎn)種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)和收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)（即失能保險(xiǎn)）三種類(lèi)型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來(lái)看，前兩類(lèi)保險(xiǎn)主要是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在接受治療的過(guò)程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膭t是被保險(xiǎn)人因健康受損帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。字串7

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人在門(mén)診、住院時(shí)發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，根據(jù)未參加社會(huì)保險(xiǎn)人群和已參加社會(huì)保險(xiǎn)的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

住院日額津貼保險(xiǎn)則是當(dāng)被保險(xiǎn)人必須住院時(shí)，保險(xiǎn)人按照合同約定每天給付定額保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職，保險(xiǎn)期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時(shí)開(kāi)始保障到被保險(xiǎn)人退休時(shí)止，對(duì)該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險(xiǎn)人每天支付約定額度保險(xiǎn)金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長(zhǎng)，如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。

字串2

2.美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)字串3

在美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的會(huì)員資格考試的教材中，健康保險(xiǎn)的定義是：“為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)五類(lèi)。字串6

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人包括門(mén)診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險(xiǎn)種。另外，對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中。

字串4

長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外或疾病喪失自理能力時(shí)，保險(xiǎn)公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。

傷殘失能保險(xiǎn)保障的內(nèi)容與DKV所稱(chēng)收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)完全相同。字串1

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一類(lèi)比較特殊的保險(xiǎn)，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類(lèi)計(jì)劃的提供者主要通過(guò)聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險(xiǎn)公司合作或自身經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)來(lái)為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。

3.日本對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)字串9

日本的情況較為特殊，沒(méi)有單獨(dú)的健康保險(xiǎn)的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險(xiǎn)包含其中。日本的《保險(xiǎn)業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對(duì)意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金，并對(duì)由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)都被包含其中了，去除意外傷害保險(xiǎn)部分的險(xiǎn)種，健康保險(xiǎn)共可分為門(mén)診保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)五類(lèi)。

字串1

顧名思義，門(mén)診保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）單獨(dú)作為一類(lèi)被稱(chēng)為疾病醫(yī)療保險(xiǎn)；而護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)與美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)所稱(chēng)的長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)是同一概念。

字串1

4.我國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)字串8

《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。字串2

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的42號(hào)文則作了如下分類(lèi)：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。”