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編者按：本論文主要從藥品價格規制失靈的經濟學分析；取消藥品加成政策的影響分析等進行講述，包括了藥品價格兩級管理體制、藥品價格形成機制內在缺陷、藥品市場競爭的非均衡導致藥品市場價格難以形成、醫藥合業和“以藥養醫”扭曲了價格形成機制、依據是“以藥養醫”的現實等，具體資料請見：

內容摘要：為了降低我國藥品價格，使大眾真正得到藥品降價的福利，新醫改已經明確即將取消公立醫療機構藥品加成的政策。本文通過對我國藥品價格規制失靈的經濟學分析，深刻詮釋這一政策的含義，同時對這一政策做出客觀評價。

關鍵詞：藥品價格規制失靈規制改革藥品加成競爭非均衡

我國藥品價格規制失靈已是近十年來藥品市場失靈的一個重要表現，藥品價格虛高、一藥多價、價格倒掛等藥品價格混亂的現象比比皆是。2009年1月新召開的全國衛生工作會議對新醫改已經提出了明確的改革方向，“走中國特色的醫療衛生改革發展道路”在有效利用市場機制的條件下，發揮政府的主導作用。涉及藥品市場的改革舉措，衛生部提出要在全國推行取消公立醫療機構藥品加成政策，先試點后推廣，預計一至兩年內爭取在全國所有的公立醫療機構取消藥品加成政策。取消藥品加成政策是否能從根本上有效遏制藥品市場價格規制失靈？其對改革藥品價格規制失靈的影響又是如何？不妨從藥品價格規制失靈的經濟學理論進行分析，本文以此對這一新的改革舉措有深刻的經濟學認識，以期以理論的研究來指導更有效的實踐。

藥品價格規制失靈的經濟學分析

我國藥品價格規制失靈是綜合因素作用的結果，究其主要因素有以下方面：

（一）藥品價格兩級管理體制

國家發改委和地方政府的物價部門是藥品政府定價的規制主體，而且我國實行的是政府和地方的兩級藥品價格管理體制。《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（簡稱醫保目錄）中醫保甲類是由國家發改委定價，乙類藥品是由地方政府物價部門核定。地方政府職能部門在業務上接受中央政府職能部門的領導，但在行政經費和人事任命上則須依賴地方政府。因此在地方保護主義的嚴重影響下，在鼓勵和促進各地方企業積極擴大銷售、提高本地企業在藥品市場的核心競爭力、發展區域經濟活力和加速地域經濟增長的背景因素下，各地的價格規制部門對藥品價格虛高現象表示默認。致使在藥品定價過程中盡量滿足生產企業的要求，形成企業牽著鼻子走的被動定價過程。

（二）藥品價格形成機制內在缺陷

成本加成定價機制是形成我國大多數商品和服務價格的制定模式。因此成本是藥品價格制定的核心和唯一的重要依據。在信息嚴重不對稱的醫療和藥品市場領域，成本的考量成為藥品價格規制機構制定價格的重要制約因素。一方面企業相對于規制機構掌握大量的有關藥品研發、生產、管理的各項成本信息，處于絕對的信息優勢地位，規制機構缺乏對藥品生產的各項成本的確鑿信息，處于信息劣勢地位，信息不對稱下的被規制者具有完全的動機可以進行逆向選擇，通過虛報、瞞報各項成本開支，從而將藥品價格制定遠高于其內在的價值，獲得藥品市場價格的競爭支持。因此信息不對稱是現有藥品價格形成機制的重要因素制約。

成本加成定價模式，使其成為重要的定價依據。而價值規律要求商品的價格能夠真實反映其內在的價值，價格制定必須以商品的價值為依據，商品價格脫離價值不僅違反了價值規律，而且不具有實現市場機制發揮配置資源的基礎功能。藥品成本定價并不能反映商品的內在價值，藥品價值的外在表現應該是藥品和同類產品相比所具有的療效性、經濟性、更安全性、創新程度等一系列能夠反映成本——效益的經濟評價指標。單一的成本定價不僅不能反映藥品本身內在的真實價值，而且助長了企業降低生產效率，通過成本上升轉嫁成為價格而剝奪消費者剩余，降低了消費者和整個社會的福利。發達國家越來越多的采用外部定價法、藥物經濟學定價法等更適宜藥品市場的定價方式。德國的參考定價制度是歐洲部分國家仿效的價格管理方式。通過對某一種成分或者一組具有相同特性的主成分（指在治療效果或分子結構上相似）制定一個封頂的報銷價格。如果生產企業制定價格超過參照價格，則以上部分規定由私人自費，參照價格制定使得企業在制定價格時具有了很大的外部性壓力，而且企業的成本——效益具有了更加明確的外在表現。因此外部定價法較廣泛的應用在發達國家。澳大利亞的藥物經濟學的應用使得世界各國開始改革原有的藥品價格管理方式。從藥物經濟學的角度來制定藥品價格不僅符合市場經濟規律，更能體現藥品成本——效益的性價比原則。

（三）藥品市場競爭的非均衡導致藥品市場價格難以形成

改革開放后，隨著市場化的深入，價格放開成為重要的市場化改革內容。隨著越來越多的藥品不同規格、不同劑型、不同包裝的出現，價格的制定已經成為浩大的工程，每年近一萬種新藥的不斷上市，使得部分藥品由企業自主定價成為“更符合市場經濟規律”的趨勢。我國藥品具有同質化較強的特征，市場上流通90%的化學制劑都是仿制藥品，在5600多個生產企業和近兩萬家醫療機構及20多萬家零售藥店的市場規模下，按照完全競爭市場模型的分析，藥品價格最終決定于市場均衡價格。因此企業將藥品的價格制定遠高于價值，在市場競爭的充分作用下，價格最終會甩干虛高的水分，恢復到真實價格基點上。然而我國藥品市場卻是非競爭均衡的市場結構。藥品供方表現為過度競爭的格局，數量多、規模小、產品趨同、競爭激烈；而藥品市場的需求方不僅有20多萬家的零售藥店同時還包含了近兩萬多家的公立醫療機構，尤其具有典型特征的是20多萬家的零售藥店占據了整個藥品消費市場20%的份額，而目前這一份額還是在各方改革的不斷努力下成長起來的，從5%——10%——20%；而公立醫院占據了80%的銷售份額。公立醫院處在買方壟斷的市場格局。藥品市場表現為供方的過度競爭和需求方壟斷的市場結構。競爭的非均衡勢必導致市場經濟系統內的微觀主體打破這一局面，在各項經濟參數的作用下使得競爭在市場內趨于均衡。然而醫療機構非市場化的環境、醫療機構的體制性因素成了阻礙市場競爭均衡的重要制約因素。公立所有制的體制性因素內在缺乏藥品降價的動力機制，因此藥品市場非均衡現狀和醫療機構體制性因素決定了藥品價格難以在市場形成。

（四）醫藥合業和“以藥養醫”扭曲了價格形成機制

我國實行的是醫藥合業經營，醫療機構不僅提供醫療服務而且提供藥品銷售服務。同時醫療保險體制將80%的處方藥品尤其是針劑藥品鎖定在各公立醫院內銷售。因此藥品利益分配在醫療機構、醫生環節發生了重要變化。信息不對稱不僅導致消費者用藥處于被動選擇狀態，醫生處方行為是處方藥品消費者唯一的選擇途徑；同時也導致醫生一方面在不損害病患者利益前提下優先實現個人的利益動機，另一方面是有損于病患者利益下獲得其個人效用最大化。因此只要醫院銷售藥品，醫生的個人利益勢必和藥品利益掛鉤，據醫藥行業的潛規則：凡是帶有促銷費的臨床藥品，一般縣級以下的醫院是按照藥品零售價的20%給醫生，市級醫院一般是按照30%給付；到了省級的三甲醫院最高可到達40%返給醫生或科室。這種情況反映在藥品定價中，即在公立醫院醫生處方權壟斷條件下，如果藥品價格定得低，無法和醫生利益銜接就勢必退出醫療機構藥品市場，或者很快被其他高價具有類似療效的藥品所取代。藥品要想在醫院中占有市場，價格至高是制勝的法寶。醫療機構銷售藥品本身是建國以來為了保障衛生經濟服務發展而制定的一項“開源政策”。改革開放以來，國家對醫療衛生經費的投入明顯匱乏。全國上下各醫院引進大型設備、增加診療項目、開展多種服務、強化醫院收入與個人利益掛鉤，在一系列開源增效過程中，藥品銷售作為占據超過醫院總收入40%的重要來源，在醫院經濟增長中發揮了至關重要的作用。只要能提高藥品銷售收入的相關政策，如增加價格較高的品種，淘汰價格低、銷量小的品種，引進進口藥品、合資藥品等具有增收創收的實踐措施對藥品銷售在醫院的增長起到了推波助瀾的作用。

總結上述原因，藥品規制主體的管理體制和藥品價格形成機制缺陷是藥品價格規制失靈的源頭及內在因素，而藥品市場的非均衡和醫藥合業及以藥養醫的機制是藥品價格規制失靈的深層次因素，也是藥品價格規制失靈的重要實現因素。上述因素決定了治理藥品價格規制失靈是多方面因素的綜合改革，非單一因素能徹底解決。因此本文對新醫改中關于取消醫院藥品加成政策對藥品價格規制失靈的影響作用有必要分析和研究，以期對現階段這一新的改革舉措有更深理解和實踐指導意義。

取消藥品加成政策的影響分析

（一）依據是“以藥養醫”的現實

以藥養醫改變了藥品利潤的分配效率，促使醫院對以藥養醫的制度性依賴，尤其是表現在以大城市為核心的醫療機構，藥品加成具有明顯提高醫院效益同時也導致了藥品價格越來越貴、藥品費用日益增高的趨勢。目前，大多數的勞動人民不能共同分享改革所帶來的成果，中國社會的公平問題在醫療、藥品消費方面成了突出的社會問題。因此取消藥品加成政策是有效解決醫療機構以藥養醫的重要措施，是藥品消費市場的重要改革，也是打破藥品消費醫院壟斷的前置條件。這一改革措施對藥品利潤的重新分配具有重要影響作用，使得15%的加成重新在藥店和消費者之間分配。取消藥品加成意味著500多億的壟斷利潤返還給消費者，而且通過在零售藥店的充分競爭條件下，將遠大于500多億利潤返還給消費者，增大了消費者剩余，增加了個人、醫療保險基金、國家的整體福利效應，具有明顯的外部性影響。

（二）藥品規制改革的一個重要內容

競爭的非均衡現象促使政府必須要對市場進行干預，無論是借助于內在亦或是外部因素，市場經濟的發展規律必然要從非均衡走向均衡，它只是一個時間過程。因此現階段在市場不完善經濟條件下，政府干預市場經濟職能的發揮，利用有形之手對藥品市場加以干預，打破非均衡的制約因素，在醫療機構非市場化的環境下，取消藥品加成政策無疑是促使藥品零售市場發展的重要解決策略，零售市場的發展也將逐步實現藥品市場的競爭均衡。而市場微觀經濟主體的日益完善、市場環境和秩序的改善是市場經濟發揮作用的先決條件。完全、充分的競爭更有益于市場價格規律、競爭規律的作用發揮。

取消藥品加成政策的綜合評價

藥品價格規制失靈是綜合因素作用的結果。非一個單純的取消藥品加成政策就能一蹴而就。藥品價格規制失靈的徹底改革表現在三個方面：藥品價格規制主體體制因素是藥品科學、合理的定價基礎因素；藥品價格形成機制改革是藥品價格規制改革的重要形式內容；而促使藥品市場競爭趨向均衡和打破“以藥養醫”機制，改革公立醫院收入補償機制是解決藥品價格規制改革的根本因素。因此從上述解決途徑來看，藥品定價主體和醫療機構體制性因素是有效解決我國藥品價格規制失靈的宏觀因素，徹底實施醫藥分業經營，改革公立醫療機構收入補償、實行統一、獨立、高效的藥品定價主體是改革的根本因素；取消藥品加成政策是藥品價格規制改革的中觀因素，促使和規范藥品零售市場的發展、整合是確保取消藥品加成政策的實施效果的配套政策，盡快改革醫療保險的屬地化管理缺陷和積極擴大醫療保障的人群、普及醫療保險的定點范圍是有效輔助藥品加成政策取消的積極效應；改革我國現有的價格形成機制是藥品價格規制改革的微觀因素。完善藥品價格規制的目標、定價依據、定價模式、定價程序等價格形成機制的重要因素，為科學、合理的政府定價提供堅實的基礎。