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內容提要：針對農村居民在醫療保障方面的問題，提出了一些政策性建議：加強對農村的醫療衛生投入和農村公共預防保健工作，完善合作醫療，以及其他形式的農村醫療保障形式。

關鍵詞：農村；醫療保障；合作醫療；農村公共預防保健工作

目前，農民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫療保障方面顯得更加突出，一些地方又出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬以農村居民醫療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談一自己的看法以期對目前現狀的改善有些幫助。

1、農村合作醫療的興衰

建國后，中國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”的問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。

然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障。基層衛生服務機構——村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。

2、合作醫療衰退的原因

合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。

（1）、農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自主權越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。

（2）、農民對合作醫療的組織和管理者——基層干部缺乏信任感，導致他們不愿意參加合作醫療。一部分基層干部及其家屬侵占公共利益，多拿藥、拿好藥，帶頭欠費，而一般農民享受不到同樣的待遇，有些農民因此認為合作醫療就是“群眾交錢，干部吃藥”、“群眾吃草藥，干部吃好藥”，從而喪失了對制度公平的信心。享受合作醫療待遇中干部與群眾的不平等使得相當數量的農民不愿意參加。

（3）、傳統的合作醫療不能滿足農民日益增長的醫療需求。隨著農民收入水平的逐步提高，農民對醫療服務的需求水平也在不斷提高，而傳統的低交費、低待遇水平的合作醫療已經不能滿足客觀要求。醫療服務價格的迅速上漲也進一步加劇了供給和需求之間的矛盾。當農民發生大病時，為數不多的合作醫療基金只能提供很低比例的補償，農民們覺得，合作醫療不能解決大病的醫療費用問題，而小病完全可以自己支付，而且看病的自由度也大一些。

3、農村醫療保障存在的主要問題

（1）、合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大越出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31增至2210.34，增長了3.2倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.2倍、5.1倍，③醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

（2）、政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.2元，其中用于農村的92.5億元。僅占政府投入的15.9%。④政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診，住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。一些傳染病（如肝炎）沒有得到有效控制；一些地方病（血吸蟲病，碘缺乏等）又死灰復燃。

4、發展農村醫療保障的建議

新世紀，政府應該通過加大投入，合理規劃，提供幫助等多方面措施，切切實實把醫療衛生的重點重新放回到農村。

（1）、真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。

（2）、加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病，慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。

（3）、繼續發展和完善合作醫療。第一、地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。第二、強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。第三、規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。第四、目前許多國有上市企業減持國有股，所得部分資金應用于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。

（4）、積極探索其他形式的農村醫療保障形式。80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。對于經濟在中等發展水平的農村地區，可以對原來的合作醫療進行改進，提高統籌層次，提高籌資水平和保障水平，有條件地區甚至可以將合作醫療轉變為合作醫療保險，合作醫療保險既可以是保大病（住院、動手術等），也可以是保小病（看門診）又保大病；而對于貧困地區，貧困人口，目前首要的工作是加強政府的醫療社會救助，防止因病致貧，因病返貧，一人生病，不僅花光家中所有積蓄，甚至拖垮全家的現象出現。當然現實生活中不乏這樣的事例。另外，值得提請關注的是我國醫療保險往往只涉及城鎮，而占絕大比例的農村不是有意無意的被忽視，就是找各種理由推脫。我認為所有理由都不能成為借口，畢竟生命權和健康權是人的最基本的人權之一。如1998年12月14日國務院作出《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。城鎮職工基本醫療保險自啟動以來，已取得明顯成效，但仍然存在許多問題，如管理體制問題，實際上的多頭管理不利于醫療保險制度的順利實施；費用問題，確定“以收定支”的原則，用完個人帳戶結余后超支自負；住院設置“起付錢”和“封頂錢”，超出“封頂錢”部分用各種醫療保險補充辦法支持，從而使個人經濟負擔加重了，最大的問題是覆蓋面問題，《決定》僅僅以城鎮職工為覆蓋對象，而非城鎮職工，尤其是廣大農村根本就沒有被考慮，這是不應該的。畢竟從中國的國情出發，構建一個基金籌集多渠道、滿足需求多層次、保障對象全方位的社會保障體系，這才是我們追求的目標。

農民承受了太多，希望農村醫療保障制度能在他們生病，尤其是生大病時能幫助他們渡過難關，而不是因無錢而被人民醫院掃地出門，絕望無助的眼神。這，需要我們的共同努力。

①中國統計年鑒：2000；中國統計出版社870頁

②南昌大學學報：人文社科版1999年4期48—53頁

我國醫療保障制度改革初探張勇/劉雪斌

③華中師范大學學報：人文社科版2001年3期47—52頁

中國農村社會保障：現狀分析與對策構想張立榮/李海華

④中國統計年鑒：2000；中國統計出版社263頁