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摘要：從分析新醫療服務價格執行后醫院內補償、成本現狀入手，根據醫療服務項目成本函數，提出把護理人員人力成本從固定成本變為變動成本，按護理業務量配置護理人員的方法，降低人力成本。文章指出發掘患者需要的醫療治療類服務項目并廣泛開展，是醫院應對醫療改革的根本舉措。

關鍵詞：醫院；補償；成本；變動成本；對策

一、新醫療服務價格后醫院內補償現狀

2006年6月，廣東省物價局、省衛生廳下發了《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫療機構醫療服務價格》(粵價[2006]131號)，對照新的《醫療服務價格》。醫院對部分醫療服務價格進行了調整，調整了原有的401項，下調了315項項目的價格，上調了86項，下調項目以大型儀器檢查治療項目為主，整體價格下調了2.69％。

把醫院內服務項目收入進行財務分類后，按補償比重依次排序為：藥品收入、治療收入、檢查收入、檢驗收入、手術收入、床位收入、診察收入、掛號收入、護理收入。

在醫院內部的補償中，藥品收入的比重是最高的，這一方面體現了“以藥養醫”說法存在依據，另一方面，也體現了在醫院內醫療服務開展不足，有主次顛倒的傾向。現對藥品的收費采用大多數藥品按加成率計算，單價在五百元以上的藥品固定加成的方法。隨著醫改進程的推進，取消藥品加成的工作已在試點醫院展開，藥品差價部分擬或以定額藥事服務費取代，或部分由財政補助。總而言之，藥品項目可能不再是賺錢項目。

治療收入中，醫用材料收入占了大部分比例，新《醫療服務價格》“除外內容”和“說明”中未明確規定可另外計費的醫療器械、一次性醫用消耗材料等，一律不得另外收費。對可收費的一次性消耗材料，購進單價在1000元(含1000元)以內的加收10％；購進價1000元以上的，實行累進差率，1000元(含1000元)部分加收10％；1000元以上部分加收8％，單件加收部分最高不得超過800元。雖然醫用耗材的利潤空間一再被縮小，總體來說，醫用耗材除了可保本外，還可補償一部分其他的醫療服務項目成本。

檢查收入和檢驗收入產生于醫技診療類醫療服務項目，是醫技人員運用醫療專用設備對患者自身或自身標本進行檢查、檢驗。產出結果，是醫生對患者作出診斷的依據之一。檢查收入和檢驗收入是醫療專用設備和醫技人員的知識勞務有效結合產生價值的醫療服務項目，是醫院取得補償的重要途徑。

手術收入主要用于補償手術醫、護人員的勞務價值和不可收費的設備折舊、醫用耗材等。政府對手術類醫療服務項目定價偏低。不足以補償醫護人員的技術勞務和知識識價值成本。

護理收入占醫院內收入比例最少，對醫療機構中人數最多的護理團體，顯然存在著收入與成本的倒掛，可見，新《醫療服務價格》低估了護理人員的勞務價值。其他收入由于其不確定性，不能作為醫院補償的經常性途徑，因此不列入討論的范疇。

二、醫院的成本現狀及管理對策

(一)醫療服務項目成本函數

成本動因是影響成本的重要因素。成本動因的變動會導致相關成本對象總成本的變動。成本按成本性態進行分類可以分為兩種—變動成本和固定成本。變動成本是隨著成本動因的變動在總量上發生變動的成本。固定成本是盡管成本動因發生變化，其總量保持不變的成本。

我們設醫療服務項目業務量為成本動因，則醫療服務項目成本習性模式為：Y＝a＋bX，Y——總成本，a——固定成本，b——單位變動成本，x——業務量。在保本業務量下，Y＝pX，p為醫療服務項目價格，此時有x＝a/(p-b)。保本業務量主要受三個條件限制：p價格、a固定成本、b單位變動成本。把醫院成本按項目分類，按比重依次排序為：專用材料費、人力成本、折舊、保障服務成本、公務業務成本。按成本習性分類，人力成本、折舊為醫療服務項目的固定成本，專用材料費為變動成本。

(二)專用材料——分類管理

專用材料費包括藥品、醫用材料、低值易耗品以及醫院內使用的其他材料，對于藥品、醫用耗材的管理，可以采用“ABC分類管理法”。對物資進行分類，A類為高額藥品、醫用耗材。應實行專人崗位責任制管理，建立使用情況登記本，材料發出情況與病人記賬收入核對(實名制)；B類為非高額的可收費藥品、醫用耗材，消耗的同時，應確保其加成后足額收回款項；C類為不可收費的藥品、醫用耗材。根據歷史數據和業務量制定消耗定額。設立物資消耗的獎罰標準，達到降耗的目標，也就降低了單位變動成本b。

(三)人力成本——變固定成本為變動成本

醫療機構的人員配置并不隨醫療服務項目數量變動而變動，在一定時期內，醫院的人力成本表現為固定成本。由于醫療服務項目規模的擴大，單位固定成本呈現減少趨勢。

在三甲綜合性醫院，利用“名醫”效應，通過預約掛號等途徑，為盡可能多的患者提供醫療服務，這就是專家的規模效應。

醫院內人員比重最大的護理人員的規模效應，通過變科室配置固定的護理人員為全院范圍內根據業務量配置護理人員來表現。首先對不同專科病區護理流程進行時間與動作分析，制定各專科護理標準流程與行為規范。確定專科病區住院人次與護理人員之間的關系。為實現護理人員院內流動提供技術上的可能性。利用統計學模型一回歸分析法，建立護理人員與護理業務量的函數關系，通過預測業務量。如出院人次，門急診人次，來確定需要的護理人員。這樣，靈活調配護理人員，變固定成本為變動成本。有效控制人員的增長需求，有利于考核和控制日趨沉重的人力成本。

(四)其他成本——下達定額，考核責任成本

折舊包括房屋折舊和設備等折舊。醫療設備購入前應由職能科室與業務科室進行充分的論證，購入后定期公布該設備使用情況；對各科室占用的面積在院內公布，達到職工監督的目的。對于水、電、洗滌費等保障服務成本和辦公費、郵電費、招待費等公務業務成本，根據前三年成本數據制定各業務科室定額，下達到科室，作為績效考核的一部分內容。

三、醫院生存和發展的對策

以藥養醫，以檢查收入、檢驗收入養醫，是大部分醫院的補償現狀。隨著群眾對高品質醫療服務需求的增長，“藥費貴”、“檢查貴”、“檢驗貴”的呼聲越來越高。在治病上利用信息不對稱增加醫療服務項目是不道德的行為，優化和精簡理想的診治項目集合是醫生的職責。如不開大處方、大檢查、重復檢查、不必要的檢驗。發掘患者需要的醫療治療類服務項目并廣泛開展。是醫院應對醫療改革的根本舉措。如運用針炙等中醫療法，治療患者的慢性病，便宜有效，不僅深受患者歡迎，而且扭轉了以藥養醫，以檢查收入、檢驗收入養醫的局面。

理順醫療診治流程，建立三甲綜合醫院與社區醫院的對口扶持與合作關系，把處于好轉期的患者轉到社區醫院，讓急病、重病、大病患者能及時利用三甲綜合醫院的優質資源，為更多的患者提供診療服務，實現業務量的突破，是公立醫療機構實現公益性良性發展的經濟基礎。

此外，醫院管理者通過內涵管理，控制運營成本，是醫院在日益嚴峻的形式下求生存和發展必不可少的手段。