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一、中間性保險(xiǎn)重復(fù)賠償問(wèn)題的案例對(duì)比

案例1:2003年,北京一公司員工崔龍?jiān)谫?gòu)買(mǎi)了中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司的“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”后,被他人打傷,在要求保險(xiǎn)公司賠付時(shí),保險(xiǎn)公司以傷人者已經(jīng)賠償了醫(yī)藥費(fèi)為由拒賠。2004年8月22日,北京市西城區(qū)法院作出判決:崔龍無(wú)權(quán)再獲賠償。[2]法院的判決理由:涉及醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn),即中間性保險(xiǎn),屬財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則,由于被保險(xiǎn)人的損失已經(jīng)得到補(bǔ)償,所以對(duì)被保險(xiǎn)人而言,既然無(wú)損失發(fā)生,無(wú)損失則不應(yīng)當(dāng)賠償。因而依據(jù)保險(xiǎn)業(yè)在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的“常規(guī)”,即其他單位和個(gè)人(比如醫(yī)保機(jī)構(gòu)、肇事者、其他保險(xiǎn)公司)賠付了之后,保險(xiǎn)公司不再賠付,判定保險(xiǎn)公司不再賠付。

案例2:2004年9月28日,李某之母為其投保了學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)以及附加住院醫(yī)療險(xiǎn),附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)。2004年12月8日,李某遭遇一場(chǎng)車(chē)禍,肇事者支付了醫(yī)藥費(fèi),保險(xiǎn)公司以此為由拒絕賠付。2005年12月13日,法院作出一審判決:保險(xiǎn)公司要賠。[3]法院判決的依據(jù)是《保險(xiǎn)法》第六十八條,即“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后,不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求索賠。”法院認(rèn)為既然中間性保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)范疇,那么被保險(xiǎn)人就可以獲得肇事者和保險(xiǎn)公司的同時(shí)賠償。

兩案案情相似,均涉及到中間性保險(xiǎn)的賠償問(wèn)題,判決結(jié)果卻截然相反。這從某種程度上折射出了當(dāng)前中間性保險(xiǎn)理賠問(wèn)題的混亂。而之所以出現(xiàn)這樣的混亂關(guān)鍵就在于《保險(xiǎn)法》的規(guī)定與保險(xiǎn)基本理論以及保險(xiǎn)實(shí)務(wù)不相符合。

二、中間性保險(xiǎn)的定義及其相關(guān)規(guī)定

當(dāng)前,我國(guó)《保險(xiǎn)法》以保險(xiǎn)標(biāo)的內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn),將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)兩大類(lèi)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是以財(cái)產(chǎn)及有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn),包括財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其保險(xiǎn)標(biāo)的具有經(jīng)濟(jì)價(jià)值,能用金錢(qián)進(jìn)行客觀(guān)分析評(píng)價(jià),適用于損失補(bǔ)償原則,被保險(xiǎn)人不得因保險(xiǎn)而不當(dāng)?shù)美Ｈ松肀ｋU(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn),包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其保險(xiǎn)標(biāo)的無(wú)法以金錢(qián)計(jì)算,一般來(lái)講,即使被保險(xiǎn)人或其受益人雙重地從保險(xiǎn)人處獲得保險(xiǎn)給付和從第三人處獲得損害賠償,也不屬不當(dāng)?shù)美?/p>

然而,人身保險(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)又有其特殊性。這類(lèi)保險(xiǎn)以人的壽命和身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的,因而理所當(dāng)然地被歸入了人身保險(xiǎn)范疇。然而從性質(zhì)上看,此類(lèi)保險(xiǎn)則屬于損害保險(xiǎn),其目的僅在于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因治療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用,且此類(lèi)費(fèi)用是能用金錢(qián)進(jìn)行計(jì)算的,因而適用于損失補(bǔ)償原則,被保險(xiǎn)人不能因疾病或受傷害治療而獲得不當(dāng)利益。這就是保險(xiǎn)業(yè)界通常所說(shuō)的中間性保險(xiǎn)。[1]

當(dāng)前,我國(guó)《保險(xiǎn)法》并沒(méi)有對(duì)中間性保險(xiǎn)作出專(zhuān)門(mén)的定義或規(guī)定。因而在實(shí)務(wù)中究竟是將其作為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)處理還是作為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)開(kāi)展就成了一個(gè)很有爭(zhēng)議的話(huà)題。下面筆者僅針對(duì)中間性保險(xiǎn)能否重復(fù)賠償這點(diǎn)來(lái)談?wù)劗?dāng)前《保險(xiǎn)法》第六十八條的立法漏洞,并提出自己的修改建議。

三、中間性保險(xiǎn)的法理解釋與實(shí)務(wù)沖突

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第九十二條明確規(guī)定:“保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍:(一)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù),包括財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn),責(zé)任保險(xiǎn),信用保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù);(二)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù),包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。”按此規(guī)定,中間性保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)范疇。人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是人的壽命和身體,人的生命是無(wú)價(jià)的,不能用金錢(qián)來(lái)衡量。所以人身保險(xiǎn)不能像財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)那樣,根據(jù)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的實(shí)際損失價(jià)值來(lái)進(jìn)行賠償,而只能采取定額給付方式,即只要保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生,保險(xiǎn)人就要按照約定給付保險(xiǎn)金,而不論被保險(xiǎn)人損失金額的多少。這樣人身保險(xiǎn)合同的給付性就決定了保險(xiǎn)人不應(yīng)限制投保人的投保金額,也決定人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保,保險(xiǎn)人應(yīng)按不同的保險(xiǎn)合同分別給付保險(xiǎn)金,不適用損失補(bǔ)償原則。既然中間性保險(xiǎn)是指健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),其性質(zhì)就屬人身保險(xiǎn)的性質(zhì)。《保險(xiǎn)法》第六十八條從法理上表明:被保險(xiǎn)人可以獲得兩個(gè)或者兩個(gè)以上賠償。被保險(xiǎn)人在享有向其他單位和個(gè)人索賠的權(quán)利時(shí),仍享有人身保險(xiǎn)合同約定的權(quán)利,這是兩種不同的法律關(guān)系。這兩項(xiàng)權(quán)利的獲得都是由于法定事由依法律和合同而取得。所以依據(jù)此規(guī)定,保險(xiǎn)公司當(dāng)然不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利,其向被保險(xiǎn)人賠償后并不影響被保險(xiǎn)人向第三人請(qǐng)求賠償;反之,保險(xiǎn)公司也不得因被保險(xiǎn)人從第三人處獲得損害賠償而免除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。這樣,一般的社會(huì)醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保雙重享有者就可以獲得雙重賠付,而若是由第三方引起被保險(xiǎn)人生病或住院,被保險(xiǎn)人或者受益人更可以獲得多重賠付。

然而,一旦允許被保險(xiǎn)人或者受益人從保險(xiǎn)公司和其他地方獲得多重賠付,保險(xiǎn)就變成一種盈利手段了。雙倍甚至多倍醫(yī)療費(fèi)賠償會(huì)誘使很多人沒(méi)病裝病或是故意延長(zhǎng)住院時(shí)間來(lái)索賠。這樣一來(lái),整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)就會(huì)亂套,嚴(yán)重的道德危機(jī)將不可避免地發(fā)生。因此,保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中,對(duì)于中間性保險(xiǎn)的理賠,保險(xiǎn)公司一般遵從損失補(bǔ)償原則,認(rèn)定保險(xiǎn)只是對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,被保險(xiǎn)人所獲得的賠償不得超過(guò)其所受的損失,不能因保險(xiǎn)而獲得額外的收益。被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)損失,如果可以在不同的保險(xiǎn)公司或者其他地方獲得償付時(shí),償付以實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為最高限額,最多只能獲得100%的賠付,不允許被保險(xiǎn)人因生病、住院而獲益。此外,為了規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn),許多保險(xiǎn)公司往往在保險(xiǎn)條款中規(guī)定,投保人在申請(qǐng)醫(yī)療給付時(shí),應(yīng)附隨醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證,從而使被保險(xiǎn)人無(wú)法向第三者追償(因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人向第三者索賠同樣需要提供相關(guān)的原始憑證)。但與此同時(shí),不容忽視的是被保險(xiǎn)人因喪失索賠憑證而無(wú)法向第三者索賠,使得真正應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)任的第三者從中獲益,免于承擔(dān)賠償責(zé)任,顯然有違公平。

四、對(duì)《保險(xiǎn)法》第六十八條的修改建議

保險(xiǎn)法理強(qiáng)調(diào)中間性保險(xiǎn)可以重復(fù)賠償,而保險(xiǎn)實(shí)務(wù)更傾向于損失補(bǔ)償原則。對(duì)此沖突,有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)從保險(xiǎn)客體體現(xiàn)保險(xiǎn)利益的角度來(lái)分析:如將保險(xiǎn)人身體健康權(quán)益作為投保客體,那么保險(xiǎn)利益便具有人身屬性,所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,只能視為對(duì)其身體造成傷害程度的輕重,醫(yī)療費(fèi)用可以成為一種象征性的、支付保險(xiǎn)金數(shù)額的參照,顯然不適用于損失補(bǔ)償原則;如將被保險(xiǎn)人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用作為承保客體看待,那么保險(xiǎn)利益即為被保險(xiǎn)人獲得所花醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,顯然其保險(xiǎn)利益與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)同質(zhì),為經(jīng)濟(jì)上的可保利益。[4]因此,醫(yī)療費(fèi)用究竟是作為承保客體看待還是作為賠償客體參照,必然導(dǎo)致對(duì)該險(xiǎn)種保險(xiǎn)利益及補(bǔ)償原則的適用有著不同的認(rèn)定結(jié)論。

筆者認(rèn)為從中間性保險(xiǎn)的定義來(lái)講也許更為合適。中間性保險(xiǎn)是指人身保險(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。其賠償?shù)氖轻t(yī)療費(fèi)用損失,即被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故而致的醫(yī)療費(fèi)用。而醫(yī)療費(fèi)用本身是可以用金錢(qián)衡量與計(jì)算的,所以應(yīng)適用于損失補(bǔ)償原則,即如果保險(xiǎn)事故是由第三方責(zé)任引起的,保險(xiǎn)人既可以在給付了保險(xiǎn)金后,要求被保險(xiǎn)人將向第三方追償?shù)臋?quán)力轉(zhuǎn)交于保險(xiǎn)人,也可在第三方進(jìn)行了賠償后,又予給付或補(bǔ)足差額,如果存在重復(fù)保險(xiǎn),也應(yīng)按照一般財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中重復(fù)保險(xiǎn)下的賠償方式進(jìn)行給付。

相對(duì)于一般的壽險(xiǎn)和產(chǎn)險(xiǎn),中間性保險(xiǎn)確實(shí)比較特殊。國(guó)際上在劃分保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)都對(duì)此做了規(guī)避處理,有的按照精算標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)務(wù)處理原則將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為壽險(xiǎn)與非壽險(xiǎn),英國(guó)和我國(guó)香港將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為長(zhǎng)期業(yè)務(wù)和一般業(yè)務(wù)。日本將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為損害保險(xiǎn)和生命保險(xiǎn),而將介于壽險(xiǎn)和產(chǎn)險(xiǎn)公司傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)范圍之間的這一塊中間性領(lǐng)域裁定為“既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn),而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種。”[5]當(dāng)前,我國(guó)《保險(xiǎn)法》將中間性保險(xiǎn)界定為人身保險(xiǎn),有其歷史淵源,卻忽略了其特殊性。尤其是《保險(xiǎn)法》第六十八條和第九十二條的規(guī)定直接使得保險(xiǎn)公司在理賠中處于不利地位。因?yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)不利解釋原則,司法實(shí)踐中,法院總是明顯的傾向于保險(xiǎn)消費(fèi)者一方。保險(xiǎn)人的正當(dāng)利益往往都被忽視了。要減少中間性保險(xiǎn)的理賠問(wèn)題糾紛,更好地維護(hù)保險(xiǎn)人以及被保險(xiǎn)人的合法利益,維持中間性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展,適當(dāng)?shù)姆梢罁?jù)必不可少。因此,筆者建議將保險(xiǎn)法第六十八條改為:“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后,不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。涉及醫(yī)療費(fèi)用等中間性保險(xiǎn)不適用于此規(guī)定。”

摘要:我國(guó)《保險(xiǎn)法》將中間性保險(xiǎn)界定為人身保險(xiǎn),認(rèn)為被保險(xiǎn)人可以從保險(xiǎn)人和第三方手里獲得重復(fù)賠償;而保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界一般采用損失補(bǔ)償原則,排除了重復(fù)賠償?shù)目尚行浴＿@不僅引發(fā)了很多理賠爭(zhēng)議,同時(shí)也造成了保險(xiǎn)法理解釋與應(yīng)用的沖突。本文擬對(duì)中間性保險(xiǎn)的重復(fù)賠償問(wèn)題做一個(gè)初步的探討,并針對(duì)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第六十八條的立法漏洞提出修改建議。

關(guān)鍵詞:中間性保險(xiǎn);重復(fù)賠償;損失補(bǔ)償