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摘要：咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難，又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽，近十年中醫(yī)對(duì)咳嗽變異性哮喘的治療發(fā)展較快，治療時(shí)遵循急則治標(biāo)，緩則治本或標(biāo)本兼治的原則。辯病與辯證相結(jié)合，同時(shí)注重特色藥物的應(yīng)用，療效值得肯定。但也存在局限。

關(guān)鍵詞：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)治療

咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難，又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽?？人宰儺愋韵饕憩F(xiàn)為慢性刺激性干咳，感冒、吸入冷空氣、灰塵、油煙及深呼吸等容易誘發(fā)或加重咳嗽。有時(shí)咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，通?？人员容^劇烈，無明顯喘息、氣促癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性?？人猿＿w延不愈，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，不典型的臨床特征往往導(dǎo)致患者長期使用抗生素，若不及時(shí)給予有效治療，約1/3～1/2的CVA患者可發(fā)展為典型哮喘。

一、咳嗽變異性哮喘的診斷

專家認(rèn)為西醫(yī)診斷該病主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：(1)無明顯誘因持續(xù)性咳嗽或反復(fù)發(fā)作達(dá)1個(gè)月以上；(2)可由運(yùn)動(dòng)、冷空氣及上呼吸道感染等誘發(fā)其加重；(3)組胺或乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽性；(4)抗生素和止咳藥均無效，用支氣管解痙藥或皮質(zhì)類固醇類藥物治療有效；(5)有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原檢查陽性；(6)體格檢查無陽性體征，胸片正常，肺通氣功能正常，五官科檢查未發(fā)現(xiàn)異常，既住無食管返流史和慢性支氣管炎病史。

根據(jù)1998年全國兒科哮喘防治協(xié)作組制定防治常規(guī)并結(jié)合最新研究進(jìn)展，CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：與接觸刺激性氣味、冷空氣、變應(yīng)原，或運(yùn)動(dòng)過度、情緒改變和使用某些藥物有關(guān)；咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月以上，干咳或少量白色稀薄痰液，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)后加重；常伴過敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽性，氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；抗生素治療無效，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗變態(tài)反應(yīng)藥物有效。

二、咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制

目前研究表明CVA與典型哮喘發(fā)病機(jī)制相同，即以持續(xù)氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特點(diǎn)，只是在病情和氣道炎癥嚴(yán)重程度上不同。病毒感染、過敏原（花粉、塵螨、化學(xué)粉塵、煙霧、冷空氣）刺激或運(yùn)動(dòng)等均可引起氣道炎癥，支氣管平滑肌反射性增強(qiáng)，引起局部氣管收縮，刺激末梢咳嗽感受器引起咳嗽，因不影響周圍小氣道，所以很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝與肺在生理和病理上關(guān)系十分密切，肝為剛臟，主疏泄，與人體的氣機(jī)運(yùn)行和情志變化直接相關(guān)。肝藏血，主疏泄，具少陽生發(fā)之氣，宜升；肺主氣，主宣發(fā)肅降，宜降。在生理上，肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄，同時(shí)肺氣的肅降正常也有助于肝氣的疏泄。在病理上兩者則相互影響，肝郁氣滯可以影響肺之宣發(fā)肅降，肝郁化火，上逆于肺，或肝陰不足，陰虛火浮，上擾于肺，均可致肺失宣降而作咳。肝與肺升降相因，維系著人體一身氣機(jī)的運(yùn)行。肝郁易致氣滯，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀；“久病多瘀”，久咳之后也可導(dǎo)致氣滯血瘀。根據(jù)中醫(yī)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的理論，結(jié)合患者臨床常有情緒易激動(dòng)，活動(dòng)過多、動(dòng)則咳甚，故認(rèn)為其發(fā)病和病因病機(jī)與肝有密切關(guān)系。

有專家認(rèn)為CVA理應(yīng)屬于“咳嗽”，又不能拘于“咳嗽”，宜從“哮”論治“咳”，同時(shí)與“哮”有所不同，同中有異也。CVA患者因遇冷感寒、聞?dòng)|異味、過食生冷咸酸、情志刺激等誘發(fā)，病變臟腑在肺、肝、脾、腎，病機(jī)關(guān)鍵在風(fēng)、痰、瘀、郁、虛，相互影響，加上過敏體質(zhì)，導(dǎo)致本病病程長，病情纏綿難愈。

晁恩祥教授則認(rèn)為審證求因，咳嗽變異性哮喘大多屬于風(fēng)邪、寒邪、燥邪為患。咳嗽突然，善行數(shù)變，咳時(shí)來之匆匆，咳后也可驟止，但反復(fù)陣咳及咽中癢感，癢似蟲行，又無法抑制，以及過敏因素等，如此也反應(yīng)了該病的風(fēng)邪特點(diǎn)。風(fēng)邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素之一。而痰飲并不是內(nèi)存的主要因素。其病因病機(jī)的本質(zhì)當(dāng)屬外感未治，邪郁于肺(包括風(fēng)、氣、燥、寒四種情況)，肺氣失宣，肺管不利，氣道攣急所致。風(fēng)動(dòng)氣逆、氣急府阻是咳嗽變異性哮喘的病理特征，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽變異性非特異性炎癥的病理基礎(chǔ)相吻合。其間接表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性。至于寒邪、燥邪大都伴于風(fēng)邪出現(xiàn)，因而認(rèn)為本病似以風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急為其主證。病程過久，又有氣逆血瘀之象。

三、咳嗽變異性哮喘的治療

本病既不同于一般咳嗽，又不出現(xiàn)喘息癥狀，而是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式。臨床分急性發(fā)作期和慢性緩解期，遵循急則治標(biāo)、緩則治本或標(biāo)本兼治原則。急性期病變臟腑在肺和肝，治宜宣肺開閉祛外風(fēng)，平肝通絡(luò)熄內(nèi)風(fēng)；同時(shí)輔以溫肺化飲、健脾化痰、潤肺生津、斂肺止咳、活血化瘀等；慢性緩解期病變臟腑在肺、脾、腎，治宜培土生金、補(bǔ)肺健脾、益腎固本。本病患者常見主癥:病程較長、咳嗽痰少、咽紅或舌紅；次癥:咽干、盜汗、手足心熱、胸悶、苔少，多為陰虛肺熱，肺失宣肅所致，但臨床單用養(yǎng)陰清肺、化痰止咳之法效果卻不甚理想。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，本病根本的病理生理變化與支氣管哮喘相同，同樣存在著慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性問題，故認(rèn)為對(duì)本病的治療，應(yīng)咳嗽與哮喘兼顧，辨證與辨病相結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，重視特色藥物的應(yīng)用。

（1）重視疏風(fēng)藥物，緩解咳嗽癥狀：CVA的臨床表現(xiàn)為慢性、劇烈性、刺激性干咳，常伴有咽癢，每因受風(fēng)、吸入冷空氣或異常氣味、活動(dòng)、情緒激動(dòng)等因素而使咳嗽加重，且四季均有發(fā)作。咽癢刺激往往是這類咳嗽的先兆癥狀，咽癢則咳嗽不止，咽癢減輕則咳嗽癥狀緩解，中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)盛則攣急”，故疏風(fēng)解癢是治療本病的一個(gè)重要著眼點(diǎn)。以晁恩祥教授為代表的眾多學(xué)者均認(rèn)為風(fēng)邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素，根據(jù)其主要表現(xiàn)，以疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、利咽止咳為主，再根據(jù)個(gè)體差異隨證加減。如風(fēng)邪犯肺兼有熱象者，見咽中癢有少許黏痰不易咯出，或有少量黃痰，宜加入清肺疏風(fēng)化痰藥；風(fēng)邪犯肺兼有寒象者，癥見少痰、見冷風(fēng)咳嗽加重，常加入疏風(fēng)散寒辛溫之品；伴陰虛肺燥，見咽干、少痰、干咳，或腸燥便干，加入養(yǎng)陰潤燥之品。由于該病常見有干咳少痰或干咳劇烈，咽癢較劇，異味刺激則咳嗽更劇，又常應(yīng)用緩急收斂之品或斂肺止咳等藥。病程較長咳嗽已久，要加些活血行瘀之品。當(dāng)病情緩解好轉(zhuǎn)后，應(yīng)繼續(xù)服用標(biāo)本兼顧之調(diào)補(bǔ)肺腎藥，以求扶正固本。

針對(duì)風(fēng)邪襲肺這一關(guān)鍵病機(jī)，應(yīng)用風(fēng)類藥物疏風(fēng)宣肺、解痙止咳成為CVA的治療大法。苗青等則認(rèn)為這一治則治法包括六方面的內(nèi)容：第一，疏風(fēng)藥物以辛溫為主，這類藥物中以麻黃、荊芥、蘇葉等最合本證。

這類藥物常貫穿治療的始終，不可輕易減舍；第二，應(yīng)用蟲類藥祛風(fēng)解痙止咳，通絡(luò)搜風(fēng)。對(duì)于咽癢不止、嗆咳劇烈者尤為適宜，以蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎最為常用；第三，祛風(fēng)利咽。針對(duì)咽部不適，咽干、咽癢而嗆咳不止，常用桔梗、生甘草、薄荷、射干、板藍(lán)根、玄參、木蝴蝶、鳳凰衣等清咽利喉藥物；第四，“風(fēng)性輕揚(yáng)”，“風(fēng)性上行”，本病嗆咳不止，為肺氣上逆之候，故降氣止咳藥物在所必用。如杏仁、枇杷葉、百部、紫菀、白前、蘇子、旋覆花、桑白皮、地骨皮等，總以輕宣溫潤為主，勿過寒涼；第五，疏風(fēng)宣通鼻竅是治療CVA的一個(gè)重要方法。肺開竅于鼻，若患者素體秉賦異常，加之外邪(包括病毒感染、變應(yīng)物、物理化學(xué)刺激等)反復(fù)侵襲，導(dǎo)致肺氣失宣，氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加。遇外邪襲擾，即鼻竅不利，氣道攣急，噴嚏、咳嗽陣作，終成變應(yīng)性鼻炎或(和)咳嗽變異性哮喘之病，因此，通鼻宣肺法是不可忽視的一個(gè)重要治法。如李青用止嗽散合蒼耳子散，加用蟬蛻、僵蠶、地龍舒緩氣道，治療42例CVA患者，結(jié)果表明，該法能消除或減輕氣道慢性炎癥，降低氣道的高反應(yīng)性，對(duì)CVA有較好療效；因此認(rèn)為鼻肺同治能顯著提高CVA的治療效果，第六，對(duì)風(fēng)邪盛，干咳劇烈、氣道攣急者，可用酸甘緩急之法，常加白芍、甘草酸甘化陰，滋養(yǎng)肺津，收斂肺氣，并有緩解支氣管痙攣的作用，五味子、烏梅也是臨床常用之品，并可略加訶子等收澀。

（2）止咳同時(shí)重視養(yǎng)肺潤肺：肺為嬌臟，喜潤而惡燥，燥邪傷肺以及內(nèi)熱損傷肺陰均可導(dǎo)致咳嗽經(jīng)久不愈，《景岳全書》則云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”；另外，在應(yīng)用祛風(fēng)通竅及化痰藥中不乏辛散化燥之品，易損肺陰，肺失濡養(yǎng)而干咳難愈，因此肺躁津傷是慢性咳嗽的一個(gè)常見原因，臨床癥見咳嗽頻作，日久不已，咽喉發(fā)癢，癢則引咳，少痰或無痰，口干，舌偏紅，苔薄少津，脈細(xì)弦，養(yǎng)陰清肺湯和清燥救肺湯治療CVA也屢有報(bào)道。以麥冬、沙參為主藥，參以桑白皮、枇杷葉等降逆止咳藥取得較好療效，提示在CVA的治療中肺陰不足卻應(yīng)引起更多的重視，遣方用藥應(yīng)特別顧護(hù)其陰液。但目前對(duì)于養(yǎng)陰藥物的應(yīng)用還存在不同的看法，如羅社文認(rèn)為CVA咳嗽反復(fù)不愈是由于風(fēng)盛津傷，氣道失于正常濡潤所致。因風(fēng)為陽邪，久必化燥，燥盛則干，津液虧損，肺與氣道失之濡養(yǎng)，則見干咳、口干咽燥、喉癢、痰少或痰粘不易咯出，故治療當(dāng)在疏風(fēng)為主的前提下，及時(shí)合理地佐以養(yǎng)陰生津之品，以達(dá)潤肺利咽之功，可用沙參、麥冬、牛蒡子之屬，僅取一、二味即可。究竟肺陰不足是CVA的致病因素還是加重因素有待進(jìn)一步研究。超級(jí)秘書網(wǎng)

（3）肺肝同治，疏解，少陽邪氣：咳嗽變異性哮喘常表現(xiàn)為慢性、頑固性、陣發(fā)性的咳嗽，并有夜間發(fā)作的特點(diǎn)，在某些方面與少陽咳嗽有相似之處，雖經(jīng)宣肺止咳、清肺化痰、甚至潤肺養(yǎng)陰等方法治療，效果均不理想，而以小柴胡湯加減往往收到滿意療效。如伍德軍提出CVA屬于中醫(yī)“慢性咳嗽”范疇。其病因多由于體虛感邪，或雖體壯，感冒后過用辛涼藥物治療，一則發(fā)汗過甚，二則辛涼郁遏，導(dǎo)致機(jī)體表里失和，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不諧，虛實(shí)兼有，三焦氣機(jī)不暢，肺氣不宣，咳嗽不止或反復(fù)發(fā)作。其病位在“半表半里”用小柴胡湯加紫蘇葉、桑葉等宣肺之品治療本病有良效。針對(duì)少陽郁逆，肺氣失宣證，苗青等則應(yīng)用《外臺(tái)秘要》所載廣濟(jì)方為基礎(chǔ)組成廣濟(jì)止咳方，治療CVA30例，臨床控顯率明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組，而且，治療組患者氣道反應(yīng)性明顯下降，說明廣濟(jì)止咳方具有很好的止咳效果，張芬蘭以柴樸湯治療CVA取得較好療效，說明重視邪郁少陽，從肝膽論治，可能是治療CVA的另一重要治法。有報(bào)道臨床觀察表明采用疏肝化瘀、養(yǎng)陰清肺法，加用柴胡、白芍藥、地龍為主疏肝化瘀，無論從治療效果、療程或起效時(shí)間上都有明顯優(yōu)勢(shì)，且在控制發(fā)作方面也有明顯優(yōu)勢(shì)，若延長給藥時(shí)間，則發(fā)作次數(shù)更加減少。疏肝化瘀，養(yǎng)陰清肺，標(biāo)本兼治，切中咳嗽變異性哮喘病機(jī)，使肺氣得宣，咳嗽喘息自平。臨床研究證明，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制確實(shí)與肝有密切關(guān)系，進(jìn)而聯(lián)想到各種久咳不愈之咳嗽，都要注意肺與其它臟腑的關(guān)系，由此制定相應(yīng)的治療方法，可能會(huì)取得更好的效果。

（4）重視濕熱咳嗽，止咳從濕論：在諸多咳嗽病因中濕熱邪氣最容易被人所忽視。由于外感濕熱，或飲食不節(jié)，過飲茶酒，過食肥甘厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感外邪，令濕熱邪氣閉郁肺經(jīng)，形成濕熱咳嗽證。但長期以來，濕熱咳嗽證一直未引起人們的重視，多種教科書中并無濕熱咳嗽的提法。濕熱咳嗽證的臨床特點(diǎn)為①咳聲重濁、胸悶，痰質(zhì)粘量不多，甚至無痰，此為肺氣閉郁之候。切不可因干咳無痰，就做陰虛論治，否則病深不解矣。②常伴有口干不欲飲，便溏不爽，身體困怠等癥狀，舌質(zhì)紅而舌苔白厚膩或黃膩。在諸多癥狀體征中，對(duì)于濕熱辨證，舌象最為重要；③濕熱病具有來緩去遲的特點(diǎn)，濕熱咳嗽也不例外，往往纏綿數(shù)周或數(shù)月，病程長，病情反復(fù)纏綿難愈。正如薛生白所述：“濕熱證，咳嗽晝夜不安”。對(duì)于濕熱咳嗽證劉渡舟教授常以甘露消毒丹加減化載，取得佳效。苗青等曾治幾例CVA患者，久咳不愈，咽干音啞，夜間咳重，均以舌苔厚膩而辨證屬于濕熱閉肺之證，以麻杏苡甘湯合甘露消毒丹加減而獲良效。

四、小結(jié)

近十年來，隨著咳嗽變異性哮喘診斷的明確和中西醫(yī)對(duì)該病臨床認(rèn)識(shí)的深入，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率顯著提高，治療手段日益增多，尤其中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘有了很大發(fā)展，治療時(shí)遵循急則治標(biāo)，緩則治本或標(biāo)本兼治的原則，辯病與辨證相結(jié)合，同時(shí)注重特色藥物的應(yīng)用，療效值得肯定。目前在CVA的中醫(yī)治療中還存在著許多不可忽視的問題：比如缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、診治方案和療效評(píng)價(jià)體系。中醫(yī)治療CVA的基礎(chǔ)研究很少等。

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