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摘要：探討經皮微穿刺技術在膀胱造瘺術中的應用價值,認為經皮微穿刺技術行恥骨上膀胱穿刺造瘺術創傷小、適應證更廣，基本無并發癥。

關鍵詞：穿刺；膀胱造瘺；微創手術

2004年8月～2007年8月我們采用經皮微穿刺技術行膀胱造瘺術72例，均一次穿刺成功，無并發癥發生，現報告如下。

臨床資料

1一般資料本組72例，男性66例，女性6例；年齡10天～84歲，平均73歲。神經源性膀胱11例，前列腺增生并尿潴留36例，外傷性尿道狹窄3例，外傷性尿道斷裂合并休克2例，會陰部撕脫傷合并尿道遠段缺失1例（女），膀胱腫瘤晚期尿潴留4例，尿道下裂術中膀胱造瘺12例，膀胱結核攣縮2例，肛門成型術中后尿道損傷1例。

2器械18G×20cmPTC針；腎筋膜擴張器（F8～F18）；自制70cm引導導絲；Peeraway鞘F12F18（15cm長普通硬質塑料吸管代替）；Foley雙腔氣囊尿管（氣囊遠端剪除）。

3手術方法患者平臥或頭低足高位，選恥骨聯合上方兩橫指(嬰幼兒選恥骨聯合上1cm)處為穿刺點，18G穿刺針垂直或稍斜向下穿刺膀胱（必要時B超引導），有明顯落空感后退出針芯，見到液體自針鞘中溢出為穿刺成功。經穿刺針鞘置入自制導絲，并使導絲前端盤曲于膀胱內約15cm。沿穿刺針邊緣在皮膚穿刺點作一橫行小切口，長度0.5～1.0cm，固定導絲退出穿刺針，在導絲引導下用筋膜擴張器以F2遞增依次擴張穿刺通道，并于最后一次擴張時留置自制Peeraway鞘，退出筋膜擴張器，穿過導絲經Peeraway鞘置入Foley尿管，氣囊固定，調整尿管引流通暢后，退出并剪除Peer-away鞘，牽拉尿管使氣囊緊貼膀胱前壁，皮膚切口縫線固定導尿管，手術結束。

4結果72例均一次穿刺成功，平均手術時間5分鐘（3～8分鐘）。術中患者無明顯痛苦，局部無出血及尿外滲，1例術后持續引流出鮮紅色血尿，改開放手術探查發現為骨盆骨折導致膀胱后壁及膀胱三角區挫傷。71例未見肉眼血尿。單純膀胱造瘺患者均在術后稍臥床休息即可下床活動。術后隨訪5天～3個月均未見穿刺并發癥發生。

討論

膀胱造瘺術常用方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術和恥骨上膀胱穿刺造瘺術，用以暫時性或永久性尿流改道。開放性恥骨上膀胱造瘺術因創傷大、出血多、恢復慢、切口易感染等缺點不易被病人接受。恥骨上膀胱穿刺造瘺術因創傷小、并發癥少、操作簡便、可在急診室或一般條件下施行［1］等優點而逐漸替代開放手術。

恥骨上膀胱穿刺造瘺術是治療下尿路梗阻、神經性膀胱和緩解尿道損傷導致的尿潴留等疾病的一種方法，也是配合經尿道前列腺切除術的一個部分［2］。但傳統的恥骨上膀胱穿刺造瘺術可出現較多的并發癥：（1）穿刺誤入腹腔;（2）出血及血腫;（3）尿外滲;（4）改開放性手術造瘺;（5）造瘺管脫落;（6）膀胱刺激癥狀;（7）切口感染;（8）置管失敗［3］。尤其對一些長期慢性尿潴留膀胱失代償擴張、膀胱壁變薄無力的患者和膀胱攣縮、多次下腹部手術史、過度肥胖、嬰幼兒患者易導致并發癥或穿刺失敗而被迫改開放手術。超級秘書網：

本組采用經皮微穿刺技術行恥骨上膀胱穿刺造瘺術基本解決了上述不足，此技術特點有：（1）穿刺針細，穿刺時用力小，膀胱不移位，擴張穿刺通道時又有導絲引導，避免了穿刺誤入腹腔的可能性。同時穿刺針細，對血管損傷小，又易于刺入膀胱，避免了反復穿刺對血管的損傷，所以不會出現大量出血及血腫形成，對凝血機制障礙患者也可采用；（2）擴張通道時有導絲引導且導絲前又端盤曲于膀胱腔內，避免了以往穿刺時用力過大，造瘺器可能對膀胱后壁或直腸造成的損傷。因通道擴張以F2遞增，避免了因穿刺壓力對患者造成的痛苦，進而誘發心腦血管疾病或加重病情；（3）采用Foley尿管有作造瘺管，置入膀胱時有peeraway鞘和導絲做保障，可確保置管順利、位置良好，Foley尿管有氣囊固定，牽拉尿管后氣囊貼于膀胱前壁并堵塞膀胱瘺口，避免了造瘺管脫出和尿外滲；（4）采用一次性硬制質塑料吸管作peeraway鞘，既不用考慮如何將鞘自尿管退出，又節約了成本；（5）在困難膀胱造瘺術中我們在微穿刺基礎上采用B超定位，既避免了開放手術又避免了穿刺損傷腸管和穿刺過底損傷膀胱頸部所帶來的出血和膀胱刺激癥狀；（6）采用自制70cm導絲，可避免采用斑馬導絲在操作時因外露導絲過長、擺動時污染所導致的感染，同時避免了因斑馬導絲過長，不易控制置入膀胱內深度，一旦脫出即導致穿刺失敗的風險；（7）因穿刺和通道擴張創傷極小，又避免了穿刺壓力造成的下腹部脹痛，所以不會誘發心腦血管疾病或加重病情，合并心腦血管疾病亦可采用。

【參考文獻】

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2004.2045-2047.

［1］MitsuiT,MinaK,FurunoT,etal.Issuparapubliccystostomyanoptimalurinarymanagementinhighquadriplegics:acomparativestudyofsuparpubiccystostomyandcleanintermittentcatheterization［J］.EurUrol,2000,38（4）:434-438.

［2］陳海文，王子明，甘為民，等.74例恥骨上膀胱穿刺造口術早期并發癥的處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：307-309.