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摘要為提高彎形肛瘺的臨床治療療效，縮短療程，同時(shí)保證術(shù)后肛門(mén)括約功能和肛門(mén)外觀的正常，將92例彎形肛瘺分成兩組；觀察組57例，采用主灶切開(kāi)，管道對(duì)口引流的治療方法；對(duì)照組35例，采用常規(guī)的肛瘺切開(kāi)切除術(shù)。對(duì)兩組術(shù)后療效情況、愈合時(shí)間、術(shù)后后遺癥進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果顯示兩組療效無(wú)顯著性差異，治療組在療程、保護(hù)肛門(mén)括約功能、肛門(mén)外觀上優(yōu)于對(duì)照組。

關(guān)鍵詞彎形肛瘺；對(duì)口引流；手術(shù)

我科采用內(nèi)口切除，對(duì)口引流術(shù)治療63例彎形肛瘺，在保證彎形肛瘺術(shù)后肛門(mén)外觀和生理功能的正常，縮短治療療程方面，取得不錯(cuò)的療效。現(xiàn)報(bào)告如下

1資料與方法

1.1臨床資料本組57例彎形肛瘺患者均符合1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。全部病例均選擇外口距肛門(mén)外緣5cm以上其中男性43例，女性14例，年齡19~67歲，平均36.7歲，病程1~25年。均采用低位肛瘺內(nèi)口切除，對(duì)口引流術(shù)；高位肛瘺內(nèi)口掛線，結(jié)合管腔對(duì)口引流術(shù)。對(duì)照組35例，男性26例，女性9例，年齡20~58歲，平均年齡40.5歲。病程1~19年。均采用低位肛瘺內(nèi)口切開(kāi)，管腔切除術(shù)：高位肛瘺掛線，外部管腔切開(kāi)切除術(shù)。兩組在性別、年齡、病程分布上均無(wú)顯著性差異（p>0.05）具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1治療組：術(shù)前清潔灌腸，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在肛緣皮下作點(diǎn)狀麻醉，麻醉顯效后，充分?jǐn)U肛以能容納4指為宜。用碘伏消毒肛管上皮及直腸下段黏膜，結(jié)合肛門(mén)指診、圓頭探針探查、肛門(mén)鏡檢查、美蘭試驗(yàn)及擠壓試驗(yàn)等，確定內(nèi)口的位置，主瘺管的走向，主管與支管的關(guān)系及瘺管與肛腸環(huán)的關(guān)系后用圓頭探針從外口探入，如無(wú)外口的話可在瘺管的最遠(yuǎn)端皮下明顯的硬索條處作一切口，找到瘺管，并在此處用圓頭探針緩緩探入，向內(nèi)口方向循腔漸進(jìn)，直至從已探明的內(nèi)口穿出。對(duì)于低位彎形肛瘺，沿探針切開(kāi)內(nèi)口，同時(shí)清除病變的肛隱窩及其周?chē)∽兊难仔曰驂乃澜M織。沿著探針將切口延伸至肛緣處，余下的延向前方的管腔不予切開(kāi)切除；對(duì)于高位彎形肛瘺則結(jié)合傳統(tǒng)的掛線療法，以橡皮筋慢性切割，以防止肛門(mén)失禁。對(duì)合并急性感染、肛周膿腫形成者，處理基本類(lèi)似。用刮匙對(duì)管腔搔刮后，在探針的一側(cè)系上沾有二八丹的凡士林紗條，隨著探針的引出置入凡士林紗條。凡士林紗條的粗細(xì)視瘺管管腔的粗細(xì)而定。用紗布棉墊包扎，膠布固定。術(shù)后常規(guī)抗炎治療。切開(kāi)處常規(guī)換藥，用來(lái)對(duì)口引流的凡士林紗條每日予以更換。三天后將二八丹改為九一丹。凡士林紗條逐漸變細(xì)。一周左右后視創(chuàng)面情況撤去凡士林紗條。用塔形紗布加壓包扎，并囑患者以坐位壓迫管腔。

1.2.2對(duì)照組取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在肛緣皮下作點(diǎn)狀麻醉。用探針自外口或在肛瘺最遠(yuǎn)端人造外口探入，從內(nèi)口探出。低位彎形肛瘺沿探針完全切開(kāi)切除，高位彎形肛瘺在齒狀線以下即肛門(mén)外括約肌淺層以下所有管道完全切開(kāi)切除；齒狀線以上低位的彎形肛瘺切開(kāi)，高位彎形肛瘺在瘺管頂端穿橡皮筋掛線治療。術(shù)后切開(kāi)的管道創(chuàng)面每日用油紗條引流換藥。掛線的管道術(shù)后逐漸收橡皮筋，直至自行脫落，再每日用凡士林紗條換藥，直至創(chuàng)口愈合。

2結(jié)果

2.1療效療效標(biāo)準(zhǔn)按照1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。治療組57例全部治愈，療程16~37天，平均21.7天。隨訪一年無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)照組35例全部治愈，療程17~43天，平均28.3天。隨訪一年無(wú)復(fù)發(fā)。兩組療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但療程治療組較對(duì)照組明顯縮短（p<0.05）。

2.2肛門(mén)括約功能術(shù)后干、稀便及氣體完全能自控，肛門(mén)指診時(shí)肛腸環(huán)能緊勒住指頭為良好；術(shù)后稀便及氣體不能自控，成形便能自控，肛門(mén)指診時(shí)，肛腸環(huán)有勒指感但不強(qiáng)為輕度失禁；術(shù)后成形的大便不能自控，肛門(mén)指診時(shí)，肛腸環(huán)對(duì)指頭無(wú)勒指感或僅有微弱的勒指感為完全失控。治療組57例術(shù)后肛門(mén)括約功能均良好，對(duì)照組35例術(shù)后肛門(mén)括約功能良好29例，輕度失禁6例。見(jiàn)表1。

3.討論

隨著對(duì)肛瘺病因認(rèn)識(shí)的逐漸統(tǒng)一，對(duì)肛門(mén)直腸周?chē)馄收J(rèn)識(shí)的深入，闡明肛腺感染是肛周膿腫\肛瘺形成的主要原因。強(qiáng)調(diào)了徹底清除感染的肛隱窩、肛腺管是根治肛瘺的關(guān)鍵之所在。但是因?yàn)楦呶桓丿浐婉R蹄形肛瘺病變位置較高,管道多彎曲復(fù)雜,常有支管及深部死腔存在，給治療帶來(lái)較大困難[2],近年來(lái)對(duì)于肛瘺手術(shù)過(guò)后肛門(mén)功能、外觀及生活質(zhì)量的重視，復(fù)雜性肛瘺的外科治療水平有了明顯的進(jìn)步，特別是對(duì)于徹底清除病灶及對(duì)肛門(mén)括約肌的保護(hù)方面，進(jìn)步尤為明顯。

對(duì)于復(fù)雜性肛瘺和馬蹄形肛瘺的治療，尤其是外口距肛緣超過(guò)5cm以上者，以往常用的切開(kāi)法和低位切開(kāi)，高位掛線法的治療效果雖然較好，但創(chuàng)面過(guò)大，術(shù)后創(chuàng)面愈合周期長(zhǎng)、，患者痛苦大，療程長(zhǎng)。Aquilar等（1985）曾用此法治療189例高位肛瘺，效果良好，復(fù)發(fā)率為2%，但污染內(nèi)褲及肛門(mén)狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%[3]正常情況下，閉合肛管時(shí)，由于肛門(mén)外括約肌深部、淺部和皮下部三肌是三個(gè)”U”字形的肌袢，肛管外括約肌的深部與恥骨直腸肌組成頂環(huán)；淺部形成中間環(huán)；皮下部形成底環(huán)。閉合肛門(mén)時(shí)頂環(huán)及底環(huán)同時(shí)牽拉肛管后壁向前；中間環(huán)牽拉肛管前壁向后，三肌收縮使肛管緊閉。[4]手術(shù)中切除過(guò)多的肛周組織，切斷肛門(mén)外括約肌皮下部及部分外括約肌淺部，破壞肛周重要的結(jié)締組織網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，創(chuàng)口雖然愈合，但易造成肛門(mén)畸形、肛門(mén)移位、肛門(mén)松弛、肛門(mén)潮濕、術(shù)后肛門(mén)閉合不嚴(yán)。造成氣體、液體失禁，肛門(mén)收縮功能明顯下降。

為此我們采用內(nèi)口切除、對(duì)口引流的方法治療彎形肛瘺及馬蹄形，以盡量減少術(shù)后肛門(mén)畸形和功能性障礙為原則。對(duì)彎形肛瘺及馬蹄形肛瘺，切除內(nèi)口同時(shí)清除病變的肛隱窩及其周?chē)∽兊难仔曰驂乃澜M織，管道只予以部分切開(kāi)。該術(shù)式成功的關(guān)鍵仍然是對(duì)內(nèi)口的處理。除遵循正確找到內(nèi)口并處理的原則外，還應(yīng)做到破壞瘺管的管壁，以防日后變生他癥，為此，我們采用內(nèi)口部分切除，瘺管內(nèi)放置具有祛腐生肌作用的藥物，對(duì)口引流的方法。對(duì)已刮后的瘺管壁作進(jìn)一步的清理。二八丹中的升丹含汞離子，屬重金屬，為一種細(xì)胞原漿毒，具有影響組織蛋白的性質(zhì)，或促使其分解壞死的作用[5]。而九一丹所含的升汞量較少，熟石膏含量較高,祛腐能力較弱生肌作用較強(qiáng)。故在臨床上對(duì)一般的創(chuàng)口感染，若只是達(dá)到抑菌的目的，不必強(qiáng)求過(guò)高含量的生丹藥，以免產(chǎn)生副作用。而在替換凡士林紗條是時(shí)，可以有效地帶出腐爛壞死的組織。該法療效好，療程短，更重要的是能盡量保存肛門(mén)括約肌，保持肛門(mén)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，保持肛門(mén)的括約功能，維持肛門(mén)的外觀形態(tài)美觀。盡量保證生活質(zhì)量不受影響，優(yōu)于單純的一次性切開(kāi)法。