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摘要：目的探討男性生殖系結(jié)核(主要是附睪結(jié)核)的早期診斷和治療。方法回顧性分析60例附睪結(jié)核的臨床資料。發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)腫塊，緩慢長大，多無疼痛，觸到腫大的附睪，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)感，輸精管增粗，有串珠狀小結(jié)節(jié)。在尿液、精液或前列腺液中查找抗酸桿菌陽性率26.7%，B超檢查陰囊內(nèi)包塊陽性率70%，穿刺活檢和術(shù)后病檢陽性率100%，酶聯(lián)免疫吸附試驗及PCR技術(shù)檢查，陽性率87.5%。先用抗生素治療包塊不消，抗結(jié)核藥物治療1～2個月，效果不佳或局部惡化(化膿、潰爛、竇道形成)。手術(shù)切除附睪，膿腫切排引流，抗結(jié)核藥物外敷好轉(zhuǎn)。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療半年以上，追蹤復(fù)查。結(jié)果經(jīng)術(shù)前抗結(jié)核治療，手術(shù)切除附睪，膿腫切排引流、外敷、術(shù)后再堅持規(guī)律抗結(jié)核治療，患者癥狀消失，追蹤觀察，回訪半年至5年，均無復(fù)發(fā)，全身癥狀及原發(fā)病灶均消失。結(jié)論綜合臨床癥狀、體征，實驗室檢查，穿刺活檢是確診附睪結(jié)核最好最簡便的方法。及早抗結(jié)核治療，手術(shù)切除附睪，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，是防治生殖系統(tǒng)結(jié)核病最有效的方法。

關(guān)鍵詞：附睪;結(jié)核;診斷;治療

近年來，結(jié)核病(Tb)發(fā)病率呈上升趨勢，生殖系統(tǒng)結(jié)核主要是附睪結(jié)核，發(fā)病率較高[1]，影響人們生活、生育。本院自1995年5月—2009年7月共收治男性生殖系結(jié)核60例，均為附睪結(jié)核，合并有前列腺及精囊腺結(jié)核較少。回顧性分析本組資料，探討臨床男性生殖系結(jié)核病的早期診斷及治療。現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組60例患者，年齡在19～65歲之間，其中好發(fā)年齡在35～45歲之間有46例，平均年齡38歲，正值青壯年。病程在半年到5年以上各不相同。患者發(fā)現(xiàn)陰囊包塊，緩慢逐漸增大，觸之無疼痛，不妨礙工作和生活，未予重視，待包塊增大陰囊內(nèi)有癥狀時才到醫(yī)院檢查，病程延長，病程在半年到l年者有18例，病程在1～2年者有28例，病程在2～5年以上者14例。原發(fā)性附睪結(jié)核有32例，繼發(fā)于肺結(jié)核者有28例，合并有腎結(jié)核25例，合并有前列腺、精囊腺結(jié)核6例，經(jīng)保守治療痊愈者4例，行手術(shù)治療，加抗結(jié)核治療痊愈者有56例。

1.2實驗室檢查資料患者發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)包塊增大伴有陰囊內(nèi)墜脹不適，應(yīng)用一般抗生素治療無好轉(zhuǎn)，到醫(yī)院檢查。先查尿常規(guī)有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，陽性率90%(并有混合感染)。在尿液、前列腺液，精液中查找到抗酸桿菌者16例，陽性率26.7%，血沉(ESR)增高其陽性率100%，行陰囊內(nèi)B超檢查50例，有35例確診，陽性率70%，術(shù)前穿刺活檢22例，陽性率l00%，術(shù)后病檢56例，陽性率l00%，行酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)和PCR技術(shù)檢查24例，有21例陽性，陽性率87.5%。胸片發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核原發(fā)灶28例，IVP檢查合并有腎結(jié)核25例。

1.3診斷和治療資料本組60例患者中，有4例患者發(fā)現(xiàn)包塊有半年，檢查為單側(cè)原發(fā)性附睪結(jié)核，及早給予抗結(jié)核治療(異煙肼300mg，利福平600mg，吡嗪酰胺1g，每日早晨頓服，加服維生素C及肌苷片)，8個月痊愈。有56例發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)包塊，緩慢逐漸長大，位于單側(cè)有44例，雙側(cè)同時增大有12例，無疼痛不適，捫及附睪腫大，質(zhì)硬，多結(jié)節(jié)狀，輸精管增粗，呈串珠樣多發(fā)小結(jié)節(jié)無觸痛，應(yīng)用一般抗生素治療無好轉(zhuǎn)，包塊增大，并有會陰區(qū)墜脹痛，陰囊墜脹不適，或有尿路刺激征。到醫(yī)院檢查，尿液、前列腺液或精液中找抗酸桿菌，B超檢查陰囊，陰囊內(nèi)包塊穿刺活檢，酶聯(lián)免疫吸附試驗或PCR技術(shù)檢查等，確診附睪結(jié)核后，行抗結(jié)核治療1～2個月，癥狀時好時壞。住院行患側(cè)附睪切除術(shù)，有13例陰囊膿腫予切排引流，抗結(jié)核藥物外敷，術(shù)后病檢進(jìn)一步確診術(shù)前診斷。術(shù)后口服異煙肼300mg，利福平600mg，加靜滴鏈霉素1g，治療2個月，停用鏈霉素，加服乙胺丁醇1g，6～9個月，監(jiān)測血常規(guī)，肝腎功能，隨訪半年以上。

2結(jié)果

本組60例患者中56例采用藥物治療加手術(shù)治療，取得良好效果，原發(fā)病灶已消失，隨訪半年以上，無并發(fā)癥發(fā)生。1例19歲學(xué)生行抗結(jié)核治療痊愈，3例26～29歲患者結(jié)婚未育，經(jīng)抗結(jié)核治療痊愈，2年后生育子女。56例患者隨診半年至5年均無復(fù)發(fā)，切口愈合良好，停藥后可以正常工作及生活。

3討論

3.1病因、病理男性泌尿生殖系結(jié)核好發(fā)于青壯年，本組35～45歲患者46例，占76.7%，明顯高于其他各年齡組。由于青壯年參加勞動時，受環(huán)境因素、社會因素、工作、生活條件及精神壓力等因素影響，一旦傳染上結(jié)核桿菌，在身體抵抗力低下時，開始發(fā)病[2]。結(jié)核桿菌由肺部吸入性感染，經(jīng)血行播散。或經(jīng)尿路感染，逆行播散。男性在生殖年齡時，生殖系統(tǒng)生理因素，血循環(huán)增加，長時滯留充血，生殖系管道細(xì)而且長，附睪體部管道迂回盤曲，結(jié)核桿菌容易停留，結(jié)核桿菌侵入附睪，一般從附睪尾部開始，呈干酪樣變，膿腫或纖維化、鈣化，逐漸發(fā)展到整個附睪[3，4]。由于睪丸有血睪屏障，結(jié)核桿菌不易通過，因此，睪丸結(jié)核很少見。結(jié)核桿菌破壞附睪管上皮細(xì)胞，致生殖管道狹窄、堵塞造成不育。隨著附睪腫大，呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)狀，與附睪相連的輸精管感染后腫大增粗，出現(xiàn)串珠狀小結(jié)節(jié)。發(fā)病時一般先由單側(cè)開始腫大，治療不及時則雙側(cè)都會腫大。

3.2臨床表現(xiàn)臨床上最常見的男性生殖系結(jié)核病是附睪結(jié)核，也是男性不育常見病因之一。患者被結(jié)核桿菌感染后，病程較慢，一般表現(xiàn)為陰囊部腫脹，多數(shù)無疼痛，可以長期不被病人發(fā)覺。發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)包塊，很少有紅腫疼痛。若合并有混合感染時，則出現(xiàn)陰囊內(nèi)紅腫，發(fā)熱疼痛。若合并有尿路感染時，則會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。合并腎結(jié)核，可以出現(xiàn)血尿、膿尿。合并肺結(jié)核可出現(xiàn)咳嗽、咯血。在結(jié)核病活動期，患者可以出現(xiàn)乏力、消瘦、納差、低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。查體時，觸到附睪腫大，硬結(jié)包塊，無觸痛，局限于尾部或整個附睪，可以有多個結(jié)節(jié)，觸到輸精管變粗，呈串珠狀多個小結(jié)節(jié)，無觸痛。有的合并輕度睪丸鞘膜積液，若治療不及時，可形成寒性膿腫，當(dāng)陰囊皮膚潰破后流膿，形成經(jīng)久不愈，或時愈時發(fā)的竇道。

3.3實驗室檢查及影像學(xué)檢查實驗室檢查是臨床診斷附睪結(jié)核的重要手段，是很好的輔助診斷方法。首先在病人尿液、精液或前列腺液中找抗酸桿菌，其方法簡便，但易與其他耐酸桿菌混淆，發(fā)生假陽性，此方法并不可靠。將病人尿液、精液或前列腺液取樣做結(jié)核菌培養(yǎng)比較可靠，但需要很長時間(約6～8周)，難以滿足臨床診治需要，此方法不可取[4]。近年來，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)及PCR技術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)核桿菌DNA的檢測，結(jié)果陽性率很高，本組有80%呈陽性。出現(xiàn)陰性或假陰性結(jié)果，可能與患者經(jīng)過多次治療，檢查時間不相同有關(guān)。此方法雖然較昂貴，但是很值得采用。B超探查陰囊內(nèi)包塊，介與實性與囊性之間，雖然其檢測出的陽性率并不很高，但是B超作為一種無創(chuàng)且快速的檢查手段，對附睪結(jié)核與睪丸腫瘤的鑒別、篩選及治療后復(fù)查都有重要價值。IVP檢查可以幫助了解腎臟或泌尿系病灶，但有大量血尿或懷疑有腎功不全時禁忌此項檢查，有一定局限性。拍胸片可以了解肺部結(jié)核病灶，判斷附睪結(jié)核是原發(fā)

性或繼發(fā)性。拍盆腔平片可以了解前列腺、精囊腺有無病灶。目前病理學(xué)檢查仍然是確診性檢查[5]，先對陰囊包塊穿刺活檢，鏡下見到大量淋巴細(xì)胞，吞噬細(xì)胞、類上皮細(xì)胞，干酪樣壞死灶，可以確診。術(shù)后切下附睪送病檢，肉眼觀，見附睪腫大，其結(jié)節(jié)切面上見孤立或密集的灰黃色干酪樣壞死灶，鏡下常見廣泛干酪樣壞死和由類上皮細(xì)胞，多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成的結(jié)核結(jié)節(jié)，周圍有纖維化成分，可進(jìn)一步確定診斷[6]。

3.4診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)，加實驗室各項輔助檢查，確診附睪結(jié)核并不難。患者發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)腫塊、緩慢逐漸增大無疼痛及觸壓痛。來醫(yī)院體檢，觸及附睪腫大，有結(jié)節(jié)、質(zhì)硬、輸精管變粗，呈串珠狀多結(jié)節(jié)。應(yīng)用一般抗生素治療無效果，懷疑到附睪結(jié)核。再經(jīng)全面泌尿生殖系檢查，甚至全身檢查。拍胸片了解肺部有無結(jié)核病灶。在病人尿液、精液或前列腺液中找抗酸桿菌，可以增加一條診斷依據(jù)。行酶聯(lián)免疫吸附試驗在患者血清中檢測出特異性結(jié)核抗體IgG，或應(yīng)用PCR技術(shù)在患者尿道排泄物中檢測出結(jié)核桿菌DNA，可以確診患者泌尿生殖系患有結(jié)核病。做陰囊包塊B超探查，可了解包塊性質(zhì)，與睪丸腫瘤相鑒別。做陰囊內(nèi)包塊穿刺活檢可以確診附睪結(jié)核。在治療之前，同時可以檢查IVP了解泌尿系有無結(jié)核。若病變較重，陰囊寒性膿腫，或竇道形成，不必逐項檢查，直接手術(shù)，術(shù)后病檢加以確診。

3.5治療附睪在男性生殖生理中具有重要作用，它不僅是男性生殖道的一部分，而且和精子成熟有十分密切關(guān)系。精子只有通過在附睪內(nèi)的運輸、貯存，才能逐漸發(fā)育成熟。結(jié)核桿菌破壞附睪管上皮細(xì)胞，致生殖管道狹窄和堵塞，導(dǎo)致男性不育[7]。因此早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。一旦確診附睪結(jié)核后，先行1～2個月抗結(jié)核藥物治療，若包塊逐漸消退，則鞏固治療。若效果不佳，則行患側(cè)附睪切除，有膿腫或竇道者一并切開排膿、引流，應(yīng)用抗結(jié)核藥物外敷、換藥。手術(shù)時自附睪頭部向附睪尾部逐漸鈍性分離，并將部分輸精管切除，此時，應(yīng)盡量保留睪丸，不損傷睪丸及精索血管，引流用的皮片應(yīng)從切口下方單獨戳口中拉出，以免切口感染，經(jīng)久不愈。術(shù)后切下組織一定要送病檢，進(jìn)一步確診。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，是治愈生殖系結(jié)核、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。合理抗結(jié)核治療，堅持早期用藥，聯(lián)合用藥，適量用藥，規(guī)律和全程用藥。早期結(jié)核活動期，應(yīng)用殺菌藥物。在組織內(nèi)一定要達(dá)到有效抑菌濃度，劑量要足。近年來，藥物治療結(jié)核病趨勢擴(kuò)大，聯(lián)合用藥才能全面有效控制結(jié)核病癥，防止耐藥。常用異煙肼300mg，利福平600mg每日早晨一次性頓服，加靜滴鏈霉素1g每日1次，強(qiáng)化治療2個月后，停用鏈霉素，加用乙胺丁醇1g口服，繼續(xù)鞏固治療6～9個月，達(dá)到徹底治愈，在服藥期間加服維生素C、肌苷片，保護(hù)肝功能，腎功能及聽神經(jīng)。定期復(fù)查肝、腎功能，及時治療藥物副反應(yīng)。

本組60例患者經(jīng)抗結(jié)核治療，加手術(shù)治療，隨診半年至5年，均未見復(fù)發(fā)，效果良好。本報告僅供臨床醫(yī)師參考。

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