缺血性腦血管病治療
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論文摘要：缺血性腦血管病（ischemiccerebrovasculardisease,ICVD）在腦血管病中占85%[1]，其治療方法包括：病因治療及常規內科治療（亦涉及到藥物），藥物治療，神經介入治療及干細胞移植等，但最常見的治療方法仍是藥物治療。因此如何合理地選擇治療的藥物已成為目前缺血性腦血管病討論的焦點。本文對缺血性腦血管病常規內科治療等不再贅述，僅對藥物治療綜述如下：
1抗血小板聚集藥物治療
對于缺血性腦血管病患者，建議使用抗血小板聚集藥物治療。抗血小板聚集藥物主要包括阿司匹林（Aspirine）、噻氯匹啶（tidcopidine）、氯吡格雷等。研究證明[2]，缺血性卒中初次發作后早期應用阿司匹林能顯著降低卒中再發的危險。一項歐洲卒中預防試驗（Esps-2,EuropeanStrokePreventionTrial）結果顯示[3]，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯合應用比單獨使用其中一種藥物的預防效果更好，且不增加出血等副作用。另外，我國也對21106例急性腦梗死進行了阿司匹林效果的研究[2]，顯示阿司匹林可明顯減少卒中的再發率，且不增加出血性卒中的發生率。
腺苷受體拮抗劑噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集，在增高PGI2水平的同時可降低TXA2的水平。氯吡格雷與噻氯匹啶化學結構相似，能抑制ADP誘導的血小板聚集[4]。因此這類藥比阿司匹林的抗血小板作用更強，在缺血性腦卒中預防中的作用已受到廣泛重視。抗血小板藥物的應用[5]，應需要根據患者的接受程度及實際情況（包括經濟情況等）做出合理選擇。建議藥物用量：①單獨應用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，頓服。②也可以使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）復合劑，2次/d。③有條件者，高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d[3]。
2溶栓藥物的治療
腦梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現代治療的基礎，即使是腦梗死早期，病變中心部位已是不可逆性損害，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死[6]。因此，血管再通復流是最合理的治療方法。目前認為溶栓治療是用于3h以內的超早期或6h以內的早期，經CT證實無低密度灶也無出血灶，無出血傾向，無凝血功能障礙、抗凝治療、手術、妊娠等，有溶栓指征又無禁忌證的患者[7]。
目前治療使用的溶栓藥物主要有5種：鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）、甲氯苯甲酰化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復合物（APSAC）、重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物（scu-PA）。其中以UK、rt-PA最為常用。溶栓劑按作用機制分為兩大類：①纖維蛋白選擇性溶栓劑，如r-PA、rt-PA、scu-PA等；②纖維蛋白非選擇性溶栓劑，如UK、SK等，前者易發生再梗死，后者易造成全身溶栓狀態而引起皮膚黏膜出血和腦出血。
溶栓方法有[8]：①靜脈溶栓：UK1000000～1500000U，溶于生理鹽水100～200ml中，維持靜滴30min；或rt-PA0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜推10%（1min），其余劑量連續靜滴，60min滴完。本方法不需特殊設備，可及時用藥，較常用。②動脈溶栓：藥物用量一般主張個體化。其優點是藥物用量小，可直接監測溶栓效果，并可在溶栓的同時選擇血管成形術。其缺點是需要DSA造影設備，準備和操作時間長，價格昂貴，不易推廣。
3抗凝藥物治療
抗凝治療與血小板聚集治療一樣，既是缺血性腦血管病的治療措施，又是二級預防措施，其目的主要是缺血性卒中的早期復發、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發血栓形成，促進側枝循環[9]。常用的抗凝藥物有：普通肝素、低分子肝素。雖然肝素可預防卒中的早期復發，但出血風險也同時增加。因此建議[10]：①一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑；②使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24h內使用的抗凝劑；③如無出血傾向、嚴重肝腎疾病、BP﹥180/100mg等禁忌證時，在有人工心臟瓣膜、心房纖顫、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成、長期臥床的腦梗死患者可考慮選擇性使用抗凝劑。
4降纖藥物治療
很多證據表明腦梗死急性期血漿中纖維蛋白和血漿黏滯度增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥的患者[11]。但值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加出血傾向[12]。常用降纖藥物有巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶等。
5神經細胞保護藥物治療
臨床上已經進行了很多實驗及臨床研究，探討了各種神經保護劑的效果，不少神經保護劑在動物實驗中有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料[13,14]。目前常用的神經細胞保護劑有鈣通道阻滯劑和興奮性氨基酸拮抗劑。前者包括有尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等[15,16]，后者包括有N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、谷氨酸抑制釋放劑、一氧化氮減毒劑、自由基清除劑、營養神經細胞的藥物，其他還有具有穩定細胞膜作用的藥物，如胞二磷膽堿（CDPC）、神經節苷脂（GM1）等，并在臨床上有較多的應用，但GM1的確切療效還有待于深入研究。缺血性腦血管病的治療還包括有危險因素的干預治療等共性治療、亞低溫治療、基因治療、神經介入治療及干細胞移植治療等。本文探討的藥物治療是缺血性腦血管病治療中的一部分，但針對具體病人、具體疾病，應強調個體化、綜合治療原則。
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